Ринопластика

Рис. 1 – корень носа, 2 – носовая кость, 3 - верхнелатеральный хрящ, 4 - большой крыльный хрящ, 5 – купол, 6 - передний носовой отросток, 7 - край грушевидного отверстия, 8 - дополнительные хрящи. 

Скелет каудальной части носа представлен большими крыльными хрящами, соединенными фиброзными перемычками с  верхнелатеральными хрящами, и каудальным краем перегородки носа. Купола крыльных хрящей в норме образуют наиболее выступающую часть носа и проявляются двумя точками, которые заметны лишь у людей с тонкой или нормальной кожей при достаточном заострении куполов.

Конфигурация подверхушечной (расположенной ниже кончика) части носа зависит от расположения, размеров и формы средних и медиальных ножек крыльных хрящей. В этой зоне носа из-за весьма тонкой и срвщенной с хрящами кожи даже небольшие изменения формы хрящевого скелета становятся заметными, что часто является объектом воздействия хирурга.

Кзади от больших крыльных хрящей расположены дополнительные хрящи и фиброзно-жировая ткань, образующая крыло носа.

                           Покровные ткани носа

Кожа, покрывающая нос, имеет неравномерную толщину и становится толще в направлении сверху вниз. В целом ее толщена находится в прямой зависимости от выраженности подкожного слоя мягких тканей, что оказывает значительное влияние, как на содержание операций, так и на их результаты. Так, тонкая кожа и тонкий подкожный слой тканей способны сократиться после уменьшения тех или иных размеров носа в гораздо большей степени, чем толстая кожа с более значительным подкожным слоем тканей. Это позволяет хирургу планировать при тонкой коже внесение в форму носа относительно больших изменений и получение более четкого рельефа кончика носа. С другой стороны, в этих случаях становятся заметны даже минимальные неровности костно-хрящевого скелета спинки и кончика носа, что, в свою очередь, может привести к неудовлетворительности пациента.

При толстой коже и значительной толщине подкожной клетчатки «точечный» кончик носа с выступающими под кожей двумя четко выраженными точками не получится, да и сами размеры носа можно изменять лишь в относительно степени.

Подкожные ткани представлены четырьмя слоями:

• подкожная жировая  клетчатка пронизана вертикальными фиброзными перемычками, соединяющими глубокий слой дермы с фиброзно-мышечным слоем. Толщина клетчатки наиболее велика в области переносицы, уменьшается до минимума в зоне костно-хрящевого перехода спинки носа и затем вновь возрастает над кончиком и над цефалическими краями больших крыльных хрящей.
• фиброзно-мышечный слой представлен пучками коллагеновых волокон, которые окружают мышцы носа, формируя поверхностную и глубокую фасции для каждой мышцы так, что все эти образования действуют как одна функциональная единица. Таким образом формируется поверхностная мышечно-апоневротическая система носа, все части которой связаны между собой.
• глубокий жировой слой представлен рыхлой клетчаткой, которая отделяет надкостницу (надхрящницу) от мышечного слоя, тем самым, повышая мобильность мышц по отношению к скелету носа.
• надкостница (надхрящница) покрывает костные (хрящевые) структуры и, выходя за пределы больших крыльных и верхнелатеральных хрящей, создает дополнительную опору для добавочных хрящей. Соответствующие части больших крыльных хрящей соединены фиброзными перемычками, которые являются продолжением перихондрия. 

Рис. Основные источники артериального кровоснабжения наружного носа: 1 - надглазничная артерия, 2 - надблоковая артерия, 3 - тыльная носовая артерия, 4 - наружная носовая ветвь передней решетчатой артерии, 5 - подглазничная артерия, 6 - латеральная носовая артерия, 7 - угловая артерия, 8 - верхняя губная артерия, 9 - лицевая артерия.

Источники кровоснабжения тканей наружного носа происходят из системы внутренней и наружной сонных артерий.

С точки зрения хирургической анатомии наиболее значение имеют два обстоятельства. Во-первых, ветви соответствующих парных артерий анастомозируют друг с другом на уровне спинки носа, образуя широкую анастомотическую сеть. Во-вторых, кровоснабжение кончика носа осуществляется из трех основных источников: артерий, спускающих по спинки носа, латеральной носовой артерии и верхнегубной артерии. Повреждение последней при использовании открытого доступа не приводит к нарушению кровоснабжения кожи, если сохранены другие источники кровоснабжения.

Венозный отток осуществляется через лицевую, угловую и частично глазную вены, что в ряде случаев способствует распространению инфекции при воспалительных заболеваниях наружного носа на синусы твердой мозговой оболочки.

Лимфоотток из наружного носа происходит в подчелюстные и верхние околоушные лимфатические узлы.

Рис. Основные источники чувствительной иннервации наружного носа: 1 – надглазничный нерв, 2 – надблоковый нерв, 3 – подблоковый нерв, 4 – наружная носовая ветвь переднего решетчатого нерва, 5 – подглазничный нерв.

Чувствительная иннервация носа обеспечивается кожными ветвями  (Iи II ветвями) тройничного нерва (Vпара) черепных нервов. Двигательную иннервацию обеспечивает лицевой нерв.

Особую роль среди этих ветвей играет наружная носовая ветвь переднего решетчатого нерва, которая появляется между носовой костью и верхнелатеральным хрящем, сопровождая одноименную артерию. Эта ветвь иннервирует кожу спинку носа на более каудальном уровне, включая кончик носа, а ее повреждение в ходе ринопластики вызывает его онемение. Для предотвращения этого осложнения хирург должен максимально ограничить объем эндоназального вмешательства и разделять ткани, продвигаясь непосредственно по поверхности хряща

Кожу каудальной части носа иннервирует ветвь нижнеглазничного нерва, блокада которого необходима при операциях под местной анестезией. 

С точки зрения серьезности оснований для ринопластики, всех пациентов можно разделить на следующие группы.

1. Больные с выраженными нарушениями формы носа и резким снижением его эстетических характеристик (напр., выраженное искривление спинки носа, большая горбинка, широкий кончик носа и др.). В большинстве таких случаев проблема очевидна и для пациента, и для хирурга, хотя врач должен оценить ее более глубоко и  детализировать.

2. Больные с умеренными или незначительными изменениями формы носа, которые могут быть относительно легко скорректированы, что не позволяет больному и хирургу сомневаться в оценки результатов операции. Это чаще всего – наличие внешних выступов или, наоборот, углублений на поверхности носа, сочетающихся с малой толщиной мягких тканей, когда изменение формы элементов костно-хрящевого скелета носа приводит  к хорошо предсказуемым результатам.

3. Больные с умеренными или незначительными изменениями формы носа, коррекция которых сложна, иногда трудноосуществима, а результаты ее более сложно оценить. Такие пациенты чаще всего жалуются на «крупный нос», «широкую спинку носа» и (особенно часто) на «некрасивый кончик носа». Решение хирурга в этих случаях далеко не однозначно и во многом зависит как от его опыта и «чувства тканей», так и от психологического «портрета» пациента.

4. Пациенты, настаивающие на решении лишь одной проблемы из многих. Свою беседу с хирургом они обычно начинают словами; «Меня устраивает мой нос, кроме…». Далее чаще всего следует «кончик носа» или другая его часть. Попытки хирурга обратить внимание пациента на другие важные эстетические дефекты (расширение крылья носа, низкая переносица и т.д.) обосновать возможность комплексного подхода к улучшению внешнего вида часто отвергаются. В этих случаях лучше отказаться от операции, так как если пациент не воспринимает разумные аргументы и слушает, но не слышит врача – это малоперспективная ситуациях:

• не следует производить операцию пациентам, находящимся в состоянии временного душевного напряжения или угнетения, связанного с психологическими травмами (смерть родственников, серьезные неприятности на роботе или в семье). Это не означает, что хирургическое лечение им противопоказано вообще; скорее речь идет о временной отсрочке вмешательства до того момента, внутреннее состояние пациента стабилизируется;

• не следует производить операцию пациентам, приносящих с собой фотографии артистов, знаменательных  людей с просьбами сделать их похожими на них. Даже если они и правы по-своему, т.е. имеют все основания желать улучшения внешности, они не сознают в полной мере того, что изменение внешности имеет пределы. 

5. Пациенты, перенесшие ринопластику, выполненную другим хирургом, могут быть, в свою очередь, разделены на 2 группы: 1) с удовлетворительными (хорошими) результатами операции, неудовлетворительность пациента является следствием его повышенной требовательности, и 2) когда существуют объективные проблемы, которые в результате операции можно если и не решить, то хотя бы уменьшить. В первом случае решение хирурга очевидно, хотя отказ от операции часто сопровождается долгими уговорами и даже его слезами. Если же у больных с нормальной психикой имеются явные проблемы, то решение об операции (при наличии к этому достаточных оснований) также ставит хирурга в выгодную позицию. Всем понятно, что переделывать чужую работу, как правило, труднее, чем делать ее правильно с первого раза.

6. Пациенты, которые не могут сформулировать свою проблему. Обычно такой пациент описывает хирургу одну – две проблемы (напр., «нос – картошкой» или наличие горбинки). Способность перечислить 4-5 проблем должна настораживать, так как может быть следствием его повышенной требовательности. В некоторых случаях хирург слышит слова: «Посмотрите, доктор, со своей точки зрения. Вы же – специалист, поэтому ваше решение будет наилучшим». Это – весьма опасная позиция, так как если пациент не может сформулировать свою проблему, то хирург не может ее сфокусировать, а значит, и оценить возможность решения.

Наиболее часто при комплексном вмешательстве на элементах наружного носа мы придерживаемся такой последовательности обработки анатомических структур.

Следует отметить, что очередность рассматриваемых этапов ринопластики может существенно изменяться в зависимости от конкретной ситуации и индивидуальных предпочтений хирурга.