"Оториноларингология-хирургия головы и шеи" Азербайджанская Центральная Дорожная больница, Баку - [Наш адрес: AZ1117, Баку, 5025 квартал; телефон: (+994 12) 406 95 83]
ГлавнаяО клиникеМетоды леченияКоллегиФотогалереяВидеоНовостиКонтакты
Цитата

Краниофациальная резекция

 
Краниофациальная резекция
 
 
ОПУХОЛИ И ОПУХОЛЕПОДОБНЫЕ ОБРАЗОВАНИЯ ПОЛОСТИ НОСА, ОКОЛОНОСОВЫХ ПАЗУХ И ГЛАЗНИЦЫ

 

Опухоли и опухолеподобные поражения (полипы и кисты) полости носа (ПН), околоносовых пазух (ОНП) и глазницы (Гл) в силу топографо-анатомических особенностей структур лицевого скелета, могут распространяться в близлежащие структуры, и вторгаться интракраниально. Исходя из анатомической уязвимости некоторых структур переднего отдела основания черепа (ПООЧ), в частности продырявленной пластинки решётчатой кости (lamina cribrosae, LC) и верхней стенки Гл, опухоли и опухолеподобные поражения указанных анатомических структур при интракраниальном распространении, как обычно, проникают в переднюю черепную ямку (ПЧЯ).

Хирургическое лечение данного контингента больных до недавнего времени ассоциировалось неблагоприятным прогнозом, характеризующегося, частыми рецидивами заболевания, и, возникновением ряда осложнений. Одной из главных причин рецидива заболевания, являлось применение операций, которые не могли обеспечить мобилизацию и удаление интра - и экстракраниальных компонентов как доброкачественных опухолей и опухолеподобных поражений, так и резекцию пораженных структур “en bloc” при злокачественных опухолях. В то же время недостаточная стабильная пластика костного дефекта дна ПЧЯ, образовавшаяся вследствие операции, являлась основной причиной возникновения послеоперационных осложнений (ликворея, менингит, абсцесс и отек мозга), усугубляющих и без того тяжелое состояние больных.

Внедрение в практику передней краниофациальной резекции (ПКФР), позволило обеспечить полное удаление почти всех распространенных доброкачественных опухолей [1-12], а также улучшить (до 40-60%) результаты пятилетней выживаемости больных со злокачественными опухолями этой локализации [1-2, 13-23]

Цель исследования

Оценка результатов ПКФР у больных с распространенными опухолями и опухолеподобными поражениями ПН, ОНП и Гл на основе клинических данных на протяжении их динамического наблюдения.

Пациенты и методы

За период 1986-2013 гг. под нашим наблюдением находились 24 больных (18 мужчин и 6 женщин) с опухолями и опухолеподобными поражениями ПН, ОНП и Гл, у 14 из которых имелись доброкачественные опухоли, у 2 больных - опухолеподобные поражения, а у 8 - злокачественные опухоли.  Средний возраст больных составил 48 лет (47 лет для мужчин и 45,5 года для женщин). Распространение патологического процесса у больных характеризовалось поражением (деструкцией или инфильтрацией) ПООЧ (преимущественно LC), и, вторжением непосредственно в ПЧЯ.

Всем больным наряду с общим клиническим обследованием, до операции и в различные сроки после её, проводили как традиционную, так и реконструктивную трёхмерно измеренную КТ лицевого скелета, а в случае подозрения на интракраниальное распространение патологического процесса – МРТ.

Сведения о больных с опухолями и опухолеподобными поражениями ПН, ОНП и Гл, в зависимости от морфологии,локализации и характера распространения патологических процессов, представлены в табл. 1. 

Таблица 1. Характеристика больных с опухолями и опухолеподобными поражениями полости носа, околоносовых пазух и глазницы


Таблица 1. Характеристика больных с опухолями и опухолеподобными поражениями полости носа, околоносовых пазух и глазницы

Примечание. ПН – полость носа; РЛ – решётчатый лабиринт; ПРК – пазухи решётчатой кости; ВП – верхнечелюстная пазуха; КП – клиновидная пазуха; ЛП – лобная пазуха; Гл – глазница; Гя – глазное яблоко; LC lamina cribrosae; FO fila olfactoria; ПЧЯ - передняя черепная ямка.

Так, из 14 больных с доброкачественными опухолями, у 9 имелась инвертированная папиллома, у 3 - оссифицирующая фиброма ПН, у 2 - аденома левого глазного яблока.  Из 2 больных с опухолеподобными поражениями, у одного имелось мукоцеле левого решётчатого лабиринта (РЛ), ещё у одного – двусторонний деструктивный фиброзно-воспалительный полипозный риносинусит.

Из 9 больных (табл.1) с инвертированной папилломой ПН, у 6 опухоль проникала в клиновидную пазуху, вызывала остеодистрофию LC, у 3 - распространялась в лобную пазуху с деструкцией LC. У одного больного с фибромой ПН опухоль распространялась в задние клетки решётчатой кости, деструктировала LC и поражала  fila olfactoria. У 2 больных с фибромой РЛ опухоль занимала клиновидные пазухи, разрушала ПООЧ, разрушала LC и проникала в ПЧЯ. У обеих больных с аденомой глазного яблока опухоль, разрушая верхнюю стенку Гл, также проникала в ПЧЯ. У больного с наличием мукоцеле, киста занимала весь РЛ, распространялась в ПН и Гл деформировала и разрушала церебральную стенку Гл и распространялась в ПЧЯ. При этом оболочка кисты, в зоне небольшого костного дефекта (5х3,5мм), образованного в церебральной стенке, вплотную срасталась с твёрдой мозговой оболочкой (ТМО). У больного с наличием фиброзно-воспалительного полипозного риносинусита, полипы, по-видимому, исходящие из клеток решётчатой кости, распространялись на обе половины ПН, носоглотку, верхнечелюстные и клиновидные пазухи с разрушением бумажных пластинок и нижних стенок лобных пазух. Через костные дефекты, образованные в передневнутреннем углу Гл с обеих сторон, полипы, проникали в Гл (преимущественно в правую), и лобные пазухи, вызывая при этом правосторонний экзофтальм. За счет экспансивного роста полипозных разрастаний перпендикулярные пластинки решётчатой, и внутренние  стенки верхнечелюстных пазух были значительно разрушены; обнаружен костный дефект боковой стенке правой клиновидной пазухи и признаки остеодистрофии LC.

Из 8 больных со злокачественными опухолями у 7 - имелась эстезионейробластома, у одного больного был диагностирован плоскоклеточный ороговевающий рак (табл.1). У 3 больных с эстезионейробластомой опухоль локализовалась в пазухах решётчатой кости, распространялась в ПН, Гл, инфильтрировала LC и fila olfactoria (T3). У остальных 4 больных с эстезионейробластомой и у одного больного с плоскоклеточным ороговевающим раком опухоль первично локализовалась в ПН, распространялась в пазухи решётчатой кости, разрушала LC и проникала в ПЧЯ (T4).

Всем больным произведена ПКФР, которая включала нейро - и ринохирургические этапы операции. Нейрохирургическая операция была осуществлена путём стандартной бифронтальной краниотомии. У 15 больных на этапе ринохирургической операции была применена латеральная ринотомия [24], у 9 больных - операция с применением среднелицевого декортикационного доступа (midfacial degloving) [8, 25, 26].

С целью предупреждения и уменьшения внутричерепной гипертензии во  время операции при выполнении ПКФР применяли осмотические диуретики (растворы маннит или маннитол).

Для осуществления хирургического вмешательства, заранее готовили 3, а в случае необходимости (при экзентерации содержимого Гл), 4 операционных поля: на голове - для проведения нейрохирургического этапа, на лицевой части - для проведения ринохирургического этапа, в области живота - для выкраивания свободного кожного лоскута (для пластики костного дефекта дна ПЧЯ) и/или на боковой поверхности бедра для выкраивания свободного кожно-мышечного лоскута (для  закрытия дефекта Гл) (рис.1). 

Бифронтальную краниотомию (нейрохирургический этап операции) начинали с проведения бикоронарного разреза кожи и надкостницы. Кожный лоскут, включая подкожную клетчатку и апоневроз, сепарировали и отодвигали кпереди до уровня надбровных дуг и наружных краев Гл. Далее рассекая надкостницу, вдоль границы прикрепления с височными мышцами, сепарировали и также отодвигали её кпереди. После наложения на лобной кости 6 фризовых отверстий выполняли трепанацию черепа и удаляли (временно) бифронтальный костный лоскут; наружные границы лоскута при этом проходят на уровне передних границ височных ямок, передняя граница - проходит на 1,5 см выше надбровных дуг, задняя граница - на 2 см кпереди от коронарного шва (рис.2). Далее, после осуществления искусственной внутричерепной гипотензии, приступали к сепарированию ТМО от церебральных стенок лобных пазух, Гл и дна ПЧЯ. Постепенно отодвигая лобную долю головного мозга (ЛДГМ) в направлениях  кверху и кзади (до уровня края борозды зрительного перекреста), достигали обнажения ПЧЯ   (рис.3). Нередко возникающие при этом разрывы ТМО (обычно в области LC) приводили к ликворее, которая способствовала развитию дополнительной релаксации головного мозга (разрывы ТМО прошивались в конце операции). Это в свою очередь облегчало дальнейшее сепарирование ТМО от интракраниального фрагмента опухоли (при доброкачественных опухолях) или от пораженных костных структур дна ПЧЯ (при злокачественных опухолях). Если при доброкачественных опухолях нейрохирургический этап операции ограничивался только сепарированием ТМО от интракраниального компонента опухоли, то при злокачественных опухолях на данном этапе резецировали LC. Резекция последней во всех случаях позволяла элиминировать экстракраниальный компонент патологического процесса, а в случае надобности (при злокачественных опухолях), осуществить и резекцию пораженных опухолью анатомических структур ПН и ОНП (решётчатую кость, верхнюю часть перегородки носа, верхние носовые раковины, содержимого Гл) в едином блоке на последующем ринохирургическом этапе операции. При этом выполняли среднелицевоой декортикационный доступ, используя циркулярный вестибулярный разрез в ПН со сквозным  рассечением носовой перегородки через колумеллу. Затем, производили расширенный разрез по переходной складке верхней губы, которую соединяли с внутриносовыми разрезами. После сепарирования мягких тканей наружного носа и средней зоны лица (до нижнего и внутреннего края Гл), с обеих сторон, резецировали передние и медиальные стенки верхнечелюстных пазух, а также лобные отростки верхней челюсти. Обеспечив таким образом широкий доступ к анатомическим структурам средней зоны лица и основания черепа, осуществлялась мобилизация экстракраниального компонента новообразования и полное его удаление. После гемостаза приступали к пластике костного дефекта дна ПЧЯ, и/или дефекта Гл, в случаях ее экзентерации (рис.4).


Краниофациальная резекция

Рис. 1. Операционные поля, подготовленные для проведения передней краниофациальной резекции.  
 
а – линия бикоронарного кожного разреза при выполнении нейрохирургического этапа операции; б – линия разреза при выполнении ринохирургического этапа операции, предусматривающей и экзентерацию глазницы.

Краниофациальная резекция

Рис. 2. Нейрохирургический этап передней краниофациальной резекции.
 
а – момент завершения сепарирования перикраниального лоскута, предназначенного для пластики дефекта дна передней черепной ямки; б – вид операционной раны после временного удаления бифронтального остеопластического лоскута (обнажена поверхность твёрдой мозговой оболочки лобной доли головного мозга).

Краниофациальная резекция

Рис. 3. Продолжение нейрохирургического этапа операции.

 

а – момент сепарирования твёрдой мозговой оболочки  от внутренней поверхности передней черепной ямки; б – момент одновременного смещения лобной доли головного мозга кверху и кзади – опухоль (аденома) проникает переднюю черепную ямку (стрелка) через разрушенную церебральную стенку левой глазницы.


Краниофациальная резекция

Рис. 4. Ринохирургический этап передней краниофациальной резекции.

а – вид операционной раны после удаления интра - и экстракраниальных компонентов опухоли и экзентерации левой глазницы; б – вид операционной раны после удаления распространенных фиброзно-воспалительных полипов пазух решётчатых костей путём среднелицевого декортикационного доступа.

Как и J.C. Price и соавт. [10], производили первичную двухслойную пластику дефекта дна ПЧЯ, используя при этом основной и дополнительный пластический материал. В качестве первого применялась мобилизованная в начале операции надкостница, а в качестве последнего – свободный кожный лоскут, взятый из области живота. Так,  вначале из левой половины живота, соизмеримо с дефектом, выкраивали кожный лоскут (в виде островка) и помещали его на дефект, со стороны лицевой раны. После этого на поверхность лоскута гемостатическую губку и производили тампонаду послеоперационной полости по Микуличу. Завершали пластику дефекта при помощи мобилизованной надкостницы, которую укладывали на дно ПЧЯ и прошивали её дистальный конец  к ТМО в глубине операционной раны. Затем возвращали ЛДГМ на прежнее положение и фиксировали изъятый ранее бифронтальный костный лоскут на своём месте. При необходимости на этом этапе операции производили также пластику дефекта Гл, которую осуществляли при помощи свободного кожно-мышечного лоскута (m. tensor fascia late), взятого из верхней боковой части бедра. В послеоперационном периоде обеспечивали гемостаз, проводили антибактериальную терапию, а также мероприятия по нормализации гемодинамических показателей и устранению возможных послеоперационных осложнений (ликвореи, менингита, абсцесса и отека мозга).

Результаты и обсуждение

Основными жалобами у больных являлись заложенность носа, затруднение носового дыхания, слизистые или слизисто-гнойные выделения из носа, потеря обоняния, носовые кровотечения и головная боль. Больные с поражением Гл жаловались на наличие экзофтальма, нарушение подвижности глазного яблока, отсутствие зрения (при аденоме) или её снижения (при эстезионейробластоме ПРК).   Клинико-радиологические исследования показали, что 5 из 16 больных с доброкачественными опухолями и 3 из 8 со злокачественными ранее были подвергнуты различным видам лечения. Так, из 16 больных с инвертированной папилломой у 9 из них до обращения к нам были произведены различные  операции:  у 2 - эндоназальное удаление опухоли, у 5 - удаление опухоли путём эндоскопической операции и у 2 - путём операции по Колдуэллу-Люку. При поступлении во всех случаях опухоль заполняла ПН, поражала её боковую стенку и распространялась в ПРК. Один больной с оссифицирующей фибромой ПН был подвергнут лучевой терапии (50 Гр), которая была прекращена в связи с возникшим профузным носовым кровотечением. У больного с фиброзно-воспалительным полипозным риносинуситом, трижды была произведена полипотомия, затем дважды – симптоматическая терапия, и позже, по поводу деструктивно-абцедирующего аллергического полипа было произведено удаление полипов путём субфронтальной трепанации черепа. Из 8 больных со злокачественными опухолями только у 3 ранее была произведена лучевая терапия.  Больные, ранее не получившие лучевую терапию (5 человек), в рамках комбинированного лечения были облучены в послеоперационном периоде.

Показатели результатов лечения исследуемых больных представлены в табл.2.

Таблица 2. Показатели результатов лечения больных с распространенными опухолями и опухолеподобными поражениями полости носа, околоносовых пазух и глазницы


Таблица 2. Показатели результатов лечения больных с распространенными опухолями и опухолеподобными поражениями полости носа, околоносовых пазух и глазницы

Примечание: ПКФР - передняя краниофациальная резекция; БК - бифронтальная краниотомия; ЛР - латеральная ринотомия; ЭСГ - экзентерация содержимого глазницы; ЭГЯ - энуклеация глазного яблока; СДД - среднелицевой декортикационный доступ.

У всех больных с доброкачественными опухолями и/или опухолеподобными поражениями ПКФР позволила обеспечить полное удаление очага поражения (больные наблюдались в течение года и более) (рис.3). У 2 больных с аденомой глазного яблока данная операция была произведена в комбинации с расширенной экзентерацией Гл. Послеоперационные дефекты, образованные на переднем и боковом  отделе ПЧЯ и области Гл, были закрыты соответственно при помощи мобилизованной надкостницы черепа, а также свободным кожно-мышечным лоскутом, взятым из латеральной части бедра. У 1 из 2 больных с первичной пластикой дефекта области Гл, несмотря на заживление раны первичным натяжением, возникли частичный некроз и отторжение пересаженного пластического материала. Образовавшийся при этом небольшой сквозной дефект Гл был закрыт при помощи дельтапекторального лоскута через 4 мес после операции.

Из 8 оперированных больных (табл.2) со злокачественными опухолями у 2 ПКФР в отличие от больных с доброкачественными опухолями была произведена в комбинации с энуклеацией только глазного яблока, не причиняя при этом значительного вреда структурам Гл. У 5 больных с эстезионейробластомой в отдаленном послеоперационном периоде возникли рецидивы заболевания: у 2 больных они возникли через 2 года (опухоль локализовалась на нижней латеральной части Гл), а у 3 - через 2,5 года (опухоль локализовалась в задних отделах наружной стенке Гл) после операции.  У остальных 3 больных при наблюдении за ними в течение пяти лет, рецидива опухоли или метастазов обнаружено не было (рис.4).Все 5 больные с рецидивом заболевания были подвергнуты лучевой терапии. В результате распространения опухоли на ЛДГМ 3 из них умерли через 4 года, и один больной умер через 5 лет после комбинированного лечения. Всего 5 лет прожили 4больных. 


Краниофациальная резекция

Рис. 5. КТ больного с распространенной оссифицирующей фибромой полости носа.

а, б – до операции – опухоль занимает носовые полости, решётчатый лабиринт и, разрушая lamina cribrosae, проникает в переднюю черепную ямку (стрелка); в, г – после операции – послеоперационная полость свободна от опухоли, фиброзно-соединительная ткань, образованная в области дефекта (стрелка),  обеспечивает стабильную герметизацию дефекта передней черепной ямки.


Краниофациальная резекция

Рис. 6. КТ больного с распространенной эстезионейробластомой пазух решётчатой кости слева.

а, б – до операции – опухоль занимает пазухи левой решётчатой кости, распространяется в полость носа, левую глазницу, инфильтрирует lamina cribrosae и fila olfactoria (стрелка); в, г – после операции – послеоперационная полость свободна от опухоли (резекция en bloc), фиброзно-соединительная ткань, образованная в области дефекта (стрелка),  обеспечивает стабильную герметизацию дефекта передней черепной ямки.

Заключение

Результаты исследований, свидетельствуют о высокой эффективности ПКФР при удалении опухолей и опухолеподобных поражениях ПН, ОНП и Гл, распространяющихся в ПООЧ и/или в ПЧЯ. Несмотря на техническую сложность, данная операция обеспечивает радикальное удаление всех доброкачественных опухолей и опухолеподобных поражений указанной локализации. Улучшение результатов пятилетней выживаемости у половины оперированных больных со злокачественными опухолями позволяет надеяться   на хорошие перспективы применения ПКФР у этой категории больных.

Следует подчеркнуть, что первичная двухслойная пластика костного дефекта ПЧЯ во всех случаях обеспечила стабильную герметизацию дефекта и позволяет устранить возможные послеоперационные осложнения (ликворею, менингит, абсцесс и отек мозга) в послеоперационном периоде даже в случаях, когда не удавалось полностью устранить ятрогенных разрывов ТМО.


 

A 45-year-old man presented with an ossifying fibroma of the nasal cavity with involving the maxillary, ethmoid and sphenoid sinuses, which also penetrated intracranial. The tumor was successfully excised applying operation-anterior craniofacial resection.


 

Передняя краниофациальная резекция является адекватным хирургическим вмешательством, обеспечивающее радикальное удаление всех доброкачественных опухолей полости носа, околоносовых пазух и глазницы, распространяющихся в переднюю черепную ямку.

Между тем улучшение результатов пятилетней выживаемости у больных со злокачественными опухолями упомянутых анатомических структур (по данным литературы и собственных исследований), также свидетельствует об ее эффективности, что позволяет надеяться на прогресс в лечении данного контингента больных.


http://data2.lact.ru/f1/s/18/470/basic/1549/957/Rzaev_R.M._Destruktivnyiy_fibrozno-vospalitelnyiy_polipoznyiy_rinosinusit__potrebovavshiy_provedeniya.pdf

Клиническая оценка эффективности передней краниофациальной

https://www.mediasphera.ru/issues/vestnik-otorinolaringologii/2015/2/downloads/ru/510042-46682015024

Соседние подразделы:
Ограниченный рак гортани (I-II стадии)
Рак гортани III-IV стадии
Опухоли верхних дыхательных путей
Инвертированная папиллома полости носа
Каротидная хемодектома
Ювенильная ангиофиброма носоглотки
Опухоли глоточного отростка околоушной слюнной железы
Опухоли глоточного отростка околоушной слюнной железы (ОСЖ) встречаются относительно редко: составляют менее чем 20% всех опухолей ОСЖ и - 0,5% всех опухолей головы и шеи....
Яремно-барабанная параганглиома
Ринопластика
Планирование ринопластики основано на анализе внешности и психологического статуса пациента и предполагает следующие шаги: 1. Определение целей пациента:...
Подразделы: Иллюстрация (46).
Otoskleroz
Расщелина нёба
Боковая (бранхиогенная) киста шеи
Хоанальный (конхохоанальный) полип

Количество просмотров: Счетчик посещений Counter.CO.KZ - бесплатный счетчик на любой вкус!
Опухоли глоточного отростка околоушной слюнной железыОпухоли глоточного отростка околоушной слюнной железы (ОСЖ) встречаются относительно редко: составляют менее чем 20% всех опухолей ОСЖ и - 0,5% всех опухолей головы и шеи....
Открыть раздел Опухоли глоточного отростка околоушной слюнной железы
РинопластикаПланирование ринопластики основано на анализе внешности и психологического статуса пациента и предполагает следующие шаги: 1. Определение целей пациента:...
Открыть раздел Ринопластика
Хоанальный (конхохоанальный) полип Хоанальные полипы (ХП), несмотря на некоторые сходства с полипозными риносинуситами, относительно клинического проявления заболевания и морфологической структуры образования, они, в...
Открыть раздел Хоанальный (конхохоанальный) полип