"Оториноларингология-хирургия головы и шеи" Азербайджанская Центральная Дорожная больница, Баку - [Наш адрес: AZ1117, Баку, 5025 квартал; телефон: (+994 12) 406 95 83]
ГлавнаяО клиникеМетоды леченияКоллегиФотогалереяВидеоНовостиКонтакты
Цитата

Яремно-барабанная параганглиома

 
 Яремно-барабанная параганглиома: некоторые вопросы диагностики и лечения больных

Яремно-барабанная параганглиома (ЯБП), исходя из общности анатомо-морфофизиологических особенностей, зачастую характеризуется совокупностью двух типов опухолей - гломусные опухоли или параганглиомы среднего уха (ПСУ) и параганглиомы яремного отверстия (ПЯО). Как правило, ЯБП имеют доброкачественную гистологическую структуру - в генезе их развития, доминирующее звено принадлежит гломусным тельцам (ГТ). Последние формируются из широко распространенных в организме нехромаффинных параганглий симпатической и парасимпатической нервной системы (Guild S.R., 1953, Schuknecht H.F., 1993). Скопление ГТ отмечается также в ряде областей и/или структур головы и шеи, в связи с чем, вопросы ЯБП зачастую рассматриваются в концепции параганглиом головы и шеи (ПГШ).

Так, к числу ПГШ, относятся опухоли, первично исходящие из ГТ, которые в виде небольших узелков васкуляризированной ткани (капилляры и прекапилляры), расположены на развилке общей сонной артерии -каротидная хемодектома (КХ – 65%), в области яремного отврстия (ПЯО – 85%), в среднем ухе (ПСУ – 12%), на блуждающем нерве - вагальная параганглиома (ВП – 5%) (рис.1), а также в ряде других структур головы и шеи. Скопление ГТ, также отмечается в глазнице, гортани, трахее, в органах средостения, забрюшинного пространства и желудочно-кишечного тракта.

ПГШ составляют 0,6 % всех новообразований этих областей. Частота встречаемости их в соотношение ГО других локализаций составляет 1:300000. Характерны как спорадические формы, так и семейное накопление. Предполагается аутосомно-доминантный тип наследования с преимущественным поражением лиц женского пола в соотношение 3,5:1– дебют заболевания обычно выпадает на пятую и шестую декады жизни (Zak F. , Lawson W. ,1982).

В настоящее время основным методом лечения больных с ЯБП является хирургический.

Впервые, попытка радикального удаления ЯБП бала произведена H.Rosenwasser (1945). С целью выполнения функционально-щадящей операции и обеспечения ее безопасности при удалении ЯБП, F.C.W. Capps (1952) впервые выполнил мобилизацию и смещение лицевого нерва, окклюзию сигмовидного синуса и лигирование внутренней яремной вены (ВЯВ) на шеи.

Впервые описание техники операции – удаления ЯБП, было сделано M.J. Shapiro и D.K. Neues (1964): операция включала мастоидэктомию, транспозицию лицевого нерва кпереди, лигирование ВЯВ и снабжающих опухоль артериальных разветвлений на шеи. Авторами подчеркнуты значимости управляемой гипотензии и гипотермии, которые признаны ими решающими факторами, предотвращающие смертность больных, возникших в результате неконтролируемого интраоперационного кровотечения.

В дальнейшем U. Fisch (1978) усовершенствовал эту операцию и разработал собственную методику удаления опухолей класса «С» и некоторых опухолей класса «D», доступом через подвисочную ямку.

В русскоязычной литературе первое сообщение об опухолях среднего уха и яремной ямки гломусной природы было опубликовано И.Я. Яковлевой и П.Г. Вайшенкером (1977).

Усовершенствование техники хирургического вмешательства за последние 2-3 десятилетия позволило получить удовлетворительные результаты у 85% больных, снизить частоту рецидивов до 5,5% и случаи смертности от 17-22% до 2,7% (Jackson B.W. et al., 2001).

Лучевая терапия как паллиативное лечение применяется при остаточной после операции опухоли и рецидиве заболевания.

Богатое кровоснабжение опухоли, критическое топографо-анатомическое соотношение ее с некоторыми черепными нервами (IX-XII) и сосудами (внутренней сонной артерией, луковицей яремной вены) на шеи, чрезвычайна сложная хирургическая анатомия с точки зрения операбельности распространенных ЯБП, отдают предпочтение выполнение операции, хирургам, имеющим квалификацию по микрохирургии основания черепа.

Параганглиома среднего уха (ПСУ)

Основным местом скопления ГТ в среднем ухе является промонториальная стенка, где как обычно развивается ПСУ (Вайшенкер П.Г., 1976, 1978; Barnes L., et al., 1985; Schuknecht H.F., 1993; Lo WWM, Solti-Bohman L.G., 1996). При этом скопление ГТ, чаще всего, отмечается вдоль ушного разветвления блуждающего нерва (нерв Арнольда) (Guild S.R., 1953; Schuknecht H.F., 1993; Lo WWM, Solti-Bohman L.G., 1996) и барабанное разветвление языкоглоточного нерва (нерв Якобсона) (Вайшенкер П.Г., 1976, 1978, Duckert L.G., 1993). Изредка опухоль, может развиваться из ГТ, расположенных вдоль сонно-барабанных канальцев или части лицевого канала (Donaldson J.A., et al., 1992; Schuknecht H.F., 1993; Duckert L.G., 1993).


 Яремно-барабанная параганглиома: некоторые вопросы диагностики и лечения больных

Рис. 2. Топография гломусных телец головы и шеи: 1-общая сонная артерия (a. corotiscommunis), 2-наружная сонная артерия (a. corotisexterna), 3-внутренняя сонная артерия (a. corotosinterna), 4- каротидные гломусы, 5-подъязычный нерв (n. hypoglossus), 6-шейный симпатический ствол (truncussympathicus), 7-языкоглоточный нерв (n. glossopharyngeus), 8-блуждающий нерв (n. vagus), 9-вагальный гломус, 10-внутренняя яремная вена (v. jugularisinterna), 11-добавычный нерв (n. accessorius), 12-ушная ветвь блуждающего нерва (нерв Арнольда), 13-гломусное тельце, 14-сосцевидный отросток (processusmastoideus), 15-лицевой нерв (n. facialis), 16-окно улитки (круглое окно), 17-окно преддверия (овальное окно), 18-мыс (promontorium), 19-барабанный нерв (нерв Якобсона), 20-барабанные гломусы, 21-сонно-барабанные нервы (n. carotico-tympanici), 22-сонно-яремный бугорок (tuberculumcarotico-jugulare), 23-слуховая труба (tubaauditiva), 24-подъязычная кость (oshyoideum).

Одним из особенностей ГТ среднего уха является свойство, обеспечивающее выравнивание перепадов давления в морфологических и анатомических структурах среднего уха, благодаря работе рецепторов давления (Eden A., 1981, Eden A., Gannon P., 1987, Gannon P., Eden A., 1987, Rockley T.J., Hawke M.,, 1989, Ars B., Wuyts F.L., Van de Heyning P.H., 1997).

Обладая экспансивным ростом, ПСУ, зачастую приводит к патоморфологическим изменениям мягких тканей (барабанной перепонки) и деструкции костных структур – нижней стенки барабанной полости, задней поверхности пирамиды височной кости и наружной стенки канала внутренней сонной артерии (ВСА). При распространении опухоли на близлежащие анатомические области, могут наблюдаться, также поражение некоторых сосудистых и нервных структур. Следовательно, знание анатомо-топографических особенностей ПСУ, имеет большое значение, как для раннего распознавания опухоли, так и выбора адекватного метода лечения больных.

Оптимальным методом лечения больных с ГСУ, является хирургический, который обычно осуществляется путём отомикрохирургического вмешательства. При этом одни авторы, как метод выбора применяют эндомеатальный подход (Subha S.T. et al., 2005; Alaani A. et al., 2009; Sanna M. et al., 2010), другие для обеспечения подхода к опухоли, предварительно производят расширение костной части наружного слухового прохода проведением либо межхрящевого разреза по Heerman (Колесников В.Н. с соавт. 2012), либо заушного разреза (Антонив В.Ф., 1982; Рзаев Р.М. 2010; Рзаев Р.М. с соавт., 2012; Fisch U. et al., 1988; Sanna M. et al., 2010; Prasad S.C. et al., 2011), а некоторые, – отдают предпочтение трансмастоидальному подходу (Рзаев Р.М. 2010; Рзаев Р.М. с соавт., 2012; Fisch U. et al., 1988; O'Leary M.J. et all. 1991; Sanna M. et al., 2010; Prasad S.C. et al., 2011).

Несмотря на определенные успехи, достигнутые в хирургическом лечении больных с ПСУ, вопросы применения эффективного хирургического вмешательства при данной патологии не теряют своей актуальности.

В течение 25 лет (1986-2012 гг.) под нашим наблюдением находились всего 10 больных (8 женщин и 2 мужчин), ЯБП у 5 из которых была диагностирована ПЯО, а у других 5 больных – только ПСУ (средний возраст 53 года).

Всем больным наряду с общими клиническими обследованиями, производили исследование уха, которое включало отомикроскопию, аудио – и тимпанометрию, КТ и/или МРТ, а также ангиографию (у больных с ПЯО). Из радиологических методов исследований отдавали предпочтение КТ, данные которой обладают большей информативностью для распознавания раннего процесса развития опухоли и очагов деструкции костных структур (нижней стенки барабанной полости, задней поверхности пирамиды и/или наружной стенки канала ВСА) при распространении опухоли. Были программированы следующие параметры КТ: толщина томографического среза 5 мм, шаг стола томографа 1-1,5 мм. МРТ проводили при сомнении на опухолевую экспансию в анатомические структуры среднего уха и соседние с ней области.

В отличие больных ПЯО, у которых была применена субтотальная петрозэктомия (Р.М. Рзаев, 2010), при удалении ПСУ, почти во всех случаях была проведена операция с применением ретроаурикулярно-эндомеатального подхода. Только при распространении опухоли в сосцевидный отросток - инфралабиринтное пространство, а также при подозрении на деструкцию нижней стенки барабанной полости и/или наружной стенки канала ВСА, была произведена расширенная операция с применением ретроаурикулярно-эндомеатально-трансмастоидального подхода. Во всех случаях диагноз был подтвержден патогистологическим исследованием.

Оценка степени распространения опухоли проводилась по классификации U. Fisch, D. Mattox (1988) (рис.3).

Классификация параганглиом среднего уха по U.Fisch et al. (1988)

Классификация параганглиом среднего уха по U.Fisch et al. (1988)

Рис. 3. Класс «А» - опухоль возникает в области барабанного сплетения расположенной на промонториуме – возможна его незначительная эрозия (кровоснабжение опухоли осуществляется от тимпанального разветвления   восходящей глоточной артерии).

 Яремно-барабанная параганглиома: некоторые вопросы диагностики и лечения больных

Рис. 4. Класс "В" - опухоль возникает на месте сонно-барабанных канальцев расположенных в гипотимпануме -распространяется в среднее ухо и сосцевидный отросток. F. caroticum и канал ВСА при этом остаются интактными. Определяются признаки вторжения опухоли в кость в области гипотимпанума - кортикальный слой нижней стенки барабанной полости при этом остается интактным.

Техника операций:


Техника операций:

Основные этапы операции с применением ретроаурикулярно-эндомеатального подхода (рис. 5, а-г):

  • заушный кожный разрез с рассечением наружного слухового прохода (рис. а);
  • далее под микроскопом: сепарирование и мобилизация тимпаномеатального лоскута на ножке до визуализации опухоли (рис. б);
  • расширение костного наружного слухового прохода бором (здесь может понадобиться дезартикуляция наковальне-стременного сочленения) (рис. в);
  • удаление опухоли от промонториума с последующей репозицией тимпаномеатального лоскута (рис.г).

 Яремно-барабанная параганглиома: некоторые вопросы диагностики и лечения больных

Расширенная операция, осуществляемая ретроаурикулярно-эндомеатально-трансмастоидальным подходом, наряду с вышеуказанными этапами, включала также заднюю тимпанотомию с сохранением задней стенки наружного слухового прохода (рис. 6, а-е):

  • мастоидэктомия и аттикотомия (расширенная задняя тимпанотомия с сохранением задней стенки слухового прохода) (рис. а);
  • обнажение сигмовидного синуса (рис. б) до места прикрепления заднего брюшка двубрюшной мышцы (рис. в);
  • удаление нижней стенки барабанной полости до обнажения луковицы яремной вены (здесь также может понадобиться скелетирование канала ВСА) (рис. г);
  • сепарирование и удаление опухоли из гипотимпанума (рис. д);
  • устранение дефекта гипотимпанума при помощи свободного височного мышечно-фациального лоскута с последующей репозицией тимпаномеатального лоскута (рис. е).

Результаты и обсуждений

Все больные предъявляли жалобы на медленно развивающий пульсирующий шум в ухе и прогрессирующую одностороннюю тугоухость. У 4 больных опухоль локализовалась слева, а у одной больной справа. Отомикроскопически у всех больных за барабанной перепонкой обозревалась опухоль малинового (или красного) цвета, которая выпирала центральную часть барабанной перепонки в просвет наружного слухового прохода.

Видео-отоскопия

Из 5 больных с ПСУ, у 2 - опухоль локализовалась на промонториуме (класс "А"), а у 3 - она распространялась на анатомические структуры среднего уха и/или сосцевидного отростка (класс "В"). Так, у 2 больных, с опухолью класса "В", опухоль занимала мэзо - и гипотимпанум, а у одной больной, вместе с тем, также распространялась в сосцевидный отросток – инфралабиринтное пространство. Несмотря на разрешающие диагностические способности КТ и МРТ, в последнем случае не удалось устранить сомнений, относительно сохранности нижней стенки барабанной полости и возможной деструкции наружной стенки канала ВСА (рис.7). Поперечные размеры опухоли колебались от 5 до 6 мм у больных с опухолями класса "А" и от 6,5 до 7,5 мм - класса "В".


 Яремно-барабанная параганглиома: некоторые вопросы диагностики и лечения больных

Рис. 7. КТ височной кости больной параганглиомой левого среднего уха: опухоль локализуется на промонториуме (а, б, в), распространяется в гипотимпанум и проникает в инфралабиринтное пространство (б); интактность кортикального слоя нижней стенки барабанной полости (длинная стрелка) и наружной стенки канала внутренней сонной артерии (короткая стрелка) вызывает сомнение (в).

При аудио – и тимпанометрии, у всех больных, соответственно, был установлен кондуктивный тип снижения слуха и регистрировано наличие тимпанограммы типа «В» (отсутствовала величина пика) (рис.8), что свидетельствовала об ограничение подвижности барабанной перепонки (или цепи слуховых косточек).


 Яремно-барабанная параганглиома: некоторые вопросы диагностики и лечения больных

Рис.8. Аудио – и тимпанометрическая картина больной параганглиомой левого среднего уха: наличие кондуктивного типа снижения слуха (увеличение воздушно-костного интервала более 20 дБ) (а); и ограниченной подвижности барабанной перепонки (и/или цепи слуховых косточек) по типу «В» (отсутствие пиков) (б), обусловлены присутствием патологического процесса (гломусной опухоли) в среднем ухе.

Из 5 больных с ПСУ, у 4 - при удалении опухоли был применен ретроаурикулярно-эндомеатальный подход. Только у одной больной с распространением опухоли в инфралабиринтное пространство (класс "В"), была проведена операция с применением ретроаурикулярно-эндомеатально-трансмастоидального подхода.

У всех больных было достигнуто полное удаление опухоли – потеря крови во время операции умеренная (средний объем кровопотери составил 50,5 мл). У одной больной с опухолью класса «В», у которой был применен ретроаурикулярно-эндомеатально-трансмастоидальный подход, в связи с инфильтрацией опухолью инфралабиринтных ячеек, все нижележащие клетки были удалены до достижения коркового слоя нижней стенки барабанной полости. Учитывая подозрение на разрушение опухолью наружной стенки канала ВСА (по данным КТ и МРТ) и возможного вторжения её в канал, произведено частичное удаление стенки последнего, что позволило устранить все сомнения относительно экспансии опухоли.

Катамнестическое наблюдение показало отсутствие рецидива опухоли в отдаленные сроки после операции (более 3-х лет). У всех больных отмечена сохранность слуховой функции: пороги воздушного и костного звукопроведения находились в пределах 10-15 дБ.

Параганглиома среднего уха - класс "А"

Параганглиома среднего уха (доклад). XI Российский Конгресс Оториноларингологов, Москва 20-21/11/ 2012

Под наблюдением находились всего 10 больных (все женщины) с яремно-барабанной параганглиомой у 5 из которых была диагностирована ее отдельная форма - параганглиома среднего уха. У 3 больных опухолью класса «А» и у 1 больного опухолью класса «В» при удалении опухоли был применен ретроаурикулярно-эндомеатальный, а у другого больного опухолью класса «В», в связи с распространением её в инфралабиринтное пространство - ретроаурикулярно-эндомеатально-трансмастоидальный подходы. Катамнестическое наблюдение показало на отсутствие рецидива опухоли в отдаленные сроки после операции; во всех случаях отмечено сохранность слуховой функции.

Заключение

В отличие от некоторых параганглиом головы и шеи (каротидная хемодектома, параганглиома яремного отверстия, вагальная параганглиома), зачастую требующих мультидисциплинарного подхода в лечении (с привлечением онкологов, нейрохирургов, сосудистых хирургов и радиологов), при ПСУ преобладает монодисциплинарный подход – предусматривающий отомикрохирургическую операцию.

Анализируя представленные результаты, можно констатировать, что применение ретроаурикулярно-эндомеатального подхода, позволяет осуществить полное удаление почти всех ПСУ (классы "А" и "В"), существенно не нарушая функции органа слуха. В случаях проникновения опухоли в сосцевидный отросток – инфралабиринтное пространство (класс "В"), и возникающих при этом сомнениях в интактности нижней стенки барабанной полости и наружной стенки канала ВСА, предпочтительно расширенная операция с применением ретроаурикулярно-эндомеатально-трансмастоидального подхода. С нашей точки зрения, данная операция может обеспечить адекватный подход к некоторым анатомическим структурам среднего уха (нижней стенки барабанной полости), сосцевидного отростка (инфралабиринтное пространство) и височной кости (наружной стенки канала ВСА) при подозрении на опухолевую экспансию.


 

Параганглиома яремного отверстия (ПЯО)

Параганглиома яремного отверстия (ПЯО)

Опухоли класса С

Опухоли класса C исходят из купола луковицы ЯВ. Разрушая корковый слой прилегающей кости, опухоль может распространяться вдоль яремной вены и черепных нервов – IX, X, XI, XII; проникает в следующие структуры:

  • в сигмовидный  синус;
  • кверху – во внутренний слуховой проход и в просвет ушной капсулы;
  • латерально – в гипотимпанум и среднее ухо;
  • медиально – в яремное отверстье (F. jugulare) и мостомозжечковый угол.

Степень распространения опухолей класса С, сформирована на основе наличия разрушения канала ВСА и обозначена субклассификацией, включающий в себе 4 класса опухолей (С1-С4).  

Схематическое изображение величины костных разрушений в соотношении с наличием класса опухоли барабанного гломуса (класса С)

Схематическое изображение величины костных разрушений в соотношении с наличием класса опухоли барабанного гломуса (класса С)

 

Опухоли класса С1 разрушают F. сaroticum, но не вторгаются во ВСА.

Яремно-барабанная параганглиома

 

Опухоли класса С2 деструктируют вертикальную часть канала ВСА между  F. сaroticum и коленой артерии.

 

Яремно-барабанная параганглиома

 

Опухоли класса С3 распространяются вдоль горизонтальной части ВСА, но не вторгаются  F. laserum.

Яремно-барабанная параганглиома

 

 

Опухоли класса С4 распространяются  на F. laserum, и проходя вдоль ВСА вторгаются на кавернозный синус.

 

Опухоли класса D (De1, De2)  

Классификация опухолей класса D, включает в себе опухоли с интракрканиальном распространением, которые могут быть экстрадуральными (класс De) или интрадуральными (класс Di).

 В соответствие с наличием медиального смещения твердой мозговой оболочки (ТМО) задней черепной ямки (ЗЧЯ), опухоли класса De в свою очередь разделяются не две подгруппы – классы De1 и De2.

Яремно-барабанная параганглиома

 

Опухоли класса De1 отодвигают ТМО ЗЧЯ не более чем на 2 см. 

Яремно-барабанная параганглиома

 

 

Опухоли класса De2 отодвигают ТМО ЗЧЯ более чем на 2 см. При этом мозжечок также может быть смещен кверху. 

 

Опухоли класса Di

Опухоли класса Di отличаются интрадуральным распространением и в соответствие с глубиной вторжения (или инвазии) в ЗЧЯ разделяются на три группы – Di1, Di2 и Di3.

Яремно-барабанная параганглиома

 

Опухоли класса Di1 распространяются интрадурально не более чем на 2 см. При этом опухоль не вторгается на варолиев мост, ствола мозга (понтомедулляр) и может быть удалена одним этапом.

Яремно-барабанная параганглиома

 

Опухоли класса Di2 распространяются интрадурально более чем на 2 см. При этом опухоль спаивается с сосудисто-нервными структурами области варилиев моста  и может быть удалена на втором этапе путем нейрохирургической операции.

Яремно-барабанная параганглиома

Опухоли класса Di3 в нейрохирургическом аспекте - не резектабельны. В некоторых случаях с целью паллиативной резекции возможно удаление экстрадуральной части опухоли, что способствует декомпрессии ее интрадуральной части. Послеоперационная лучевая терапия может оказать пользу некоторым больным. При развитии гидроцефалии у них показано вентрикуло-атриальное шунтирование.

Отоскопическая семиотика ЯБП

Макроскопически ЯБП выглядит в виде полиповидной красно-коричневой массы, проникающей в наружный слуховой проход, или пульсирующей массы позади выступающей барабанной перепонки. По мере роста опухоли появляются гиперемия барабанной перепонки и ее выпячивание в нижних отделах, сглаживание опознавательных контуров и границ между барабанной перепонкой и стенками слухового прохода. При прорастании в слуховой проход опухоль определяется как новообразование округлой формы серого, красно-серого или багрового цвета, легко кровоточащее при прикосновении.



Визуализация некоторых этапов субтотальной петрозэктомии при удалении ЯБП

Визуализация некоторых этапов субтотальной петрозэктомии при удалении ЯБП

                Смещение лицевого нерва кпереди (микроскоп)

Лицевой нерв (ЛН) мобилизован от шилососцевидного отверстия (ШСцО) до коленчатого гребня. Соединительные связки вокруг эпиневрума и ШСцО сохраняются для защиты нерва. Ново-созданный канал (НК) для ЛН, формируется в области проекции эпитемпанума при помощи бора, начиная от коленчатого гребня доходя до околоушной слюнной железы. СС – Сигмовидный синус.

Яремно-барабанная параганглиома

 

Лицевой нерв (ЛН) перемешается кпереди и укладывается в ново-созданный канал, формированного в эпитимпануме, а также погружается в паренхиме околоушной слюнной железы (ОСЖ). ШСцО – шилососцевидное отверстие. 

 

Яремно-барабанная параганглиома

              Лигирование сигмовидного синуса

Сигмовидный синус (СС) и твердая мозговая оболочка (ТМО) задней черепной ямки (ЗЧЯ) обнажаются после снесения костных структур сосцевидного отростка. Лигатурная игла для аневризмы (игла Дешана) проведена вдоль медиальной стенки СС через две рассеченные отверстия, сделанные на ТМО в ЗЧЯ. 

БПК – боковой полукружный канал, ЗПК – задний полукружный канал, СЧЯ – средняя черепная ямка: поверхность ТМО обнажена.

Яремно-барабанная параганглиома

              Удаление опухоли класса С2

Первый шаг при удалении опухоли – это сепарирование ее переднего полюса от ВСА. Концы малого изогнутого зажима введены в канал ВСА – размещены между артерией и надкостницы канала.

Опухоль захватывает надкостницу канала ВСА, но не вторгается в адвентициальный слой артерии. При этом опухоль может быть сепарирована от стенки артерии вплоть до ее изгиба в канале.

Яремно-барабанная параганглиома

Мобилизация верхнего полюса опухоли – верхний полюс опухоли полностью отделен от ВСА. Позади капсулы (К) лабиринта, вдоль основания завитка улитки и ампулы заднего полукружного канала (ЗПК), костная структура удалена. Верхний полюс опухоли (Т) приподнят и отдален от обнаженных костных структур лабиринта. 

На плоскости разъединения между ТМО ЗЧЯ и задним полюсом опухоли веден наконечник отсоса.   

Яремно-барабанная параганглиома

 

Мобилизация нижнего полюса опухоли – внутренняя яремная вена рассекается после ее лигирования. Опухоль с прикрепленной веной смещена к верху после отделения от IX, X, XI и XII черепных нервов. ВСА – внутренняя сонная артерия.

Яремно-барабанная параганглиома

 

Операционная рана после радикального удаления ЯБП класса С2. На нижний каменистый синус, позади и спереди X, XI и XII черепных нервов, вставлены тампоны с “ oxycell”- ом. В связи с инфильтрацией опухолью, языкоглоточный нерв (IX) был рассечен. ВСА - внутренняя сонная артерия. 

Яремно-барабанная параганглиома

 

Уменьшенный обзор той же операционной раны. А – боковой отросток атласа, ВСА – внутренняя сонная артерия, XII - языкоглоточный нерв.

Заметно положение транспозиции лицевого нерва (ЛН) кпереди. Нерв удерживается при помощи ранорасширителя и гибкого алюминиевого шпателя (АШ). 

Динамика больных яремно-барабанной параганглиомой


Динамика больных яремно-барабанной параганглиомой

У больных с опухолями класса А, Б и С1-2 (всего 6 6ольных) была произведено хирургическое вмешательство по методике разработанной U. Fisch (1988). Так, при опухолях класса А и B, основные этапы операции (с проведением тех или иных дополнительных хирургических вмешательств) сводились к следующим:

  • заушный кожный разрез с рассечением наружного слухового прохода;
  • далее под микроскопом: расширение костного наружного слухового прохода бором;
  • отсепаровка и мобилизация меатального кожного лоскута на ножке;
  • дезартикуляция наковальне-стременного сочленения (для устранения опасности повреждения структур внутреннего уха) и мобилизация барабанной перепонки до визуализации опухоли;
  • редукция объема опухоли путем диатермокоагуляции;
  • удаление опухоли от промонториума;
  • репозиция барабанной перепонки и меатального лоскута.

При удалении опухолей класса С1-2 (с проведением тех или иных дополнительных хирургических вмешательств) был применен расширенный трансмастоидальный доступ, включающий в себе:

  • проведение широкого заушного разреза;
  • выделение лицевого нерва (височную и скуловую ветви), магистральных сосудов и черепных нервов на шеи;
  • мастоидэктомия с последующим тотальным удалением кожи наружного слухового прохода и барабанной перепонки (под микроскопом);
  • далее под микроскопом: субтотальная петрозэктомия;
  • транспозиция лицевого нерва кпереди после выделения его до шилососцевидного отверстия;
  • лигирование сигмовидного синуса после снесения его костной стенки;
  • обнажение ВСА дистальное опухоли после удаления медиальной стенки слуховой трубы;
  • обнажение подвисочной ямки и удаление опухоли. 

У 1 больного с остаточной опухолью после операции и 2 больных с опухолями класса De2 была проведена лучевая терапия в суммарной очаговой дозе 45 Гр. 

Результаты

Основной жалобой у больных было на появление пульсирующего шума в ухе, прогрессирование тугоухости (кондуктивного характера) и выделение из уха (у 5 больных). У 4 больных, имело место также затруднение глотания, охриплость голоса – была выявлена атония мышц плечевого пояса и гемиатрофия языка, что свидетельствовало о нарушение функций (периферический паралич)  IX-XII черепных нервов.

Полное удаление опухоли было достигнуто у всех больных с опухолями класса А и B (3 больных), а также у 1 больного с опухолью класса С1. У другого больного с опухолью класса С1 и у больного – класса С2 было произведено субтотальное удаление опухоли.

Несмотря на специфику заболевания, требующее энергичное хирургическое воздействие, щадящая микрохирургическая операция произведенная у всех больных с опухолями класса А и B не причинила особого ущерба важным структурам среднего уха, что позволило сохранить слух у этих больных. Катамнестические исследования последних не выявило наличие рецидива опухоли в отдаленном периоде после операции.

Парез лицевого нерва, связанный с операционной травмой у больных с опухолями класса С1-2, был устранен после симптоматического лечения проведенной на протяжении 6 мес.

При динамическом наблюдении больных (в среднем 4,5 года) получивших лучевую терапию признаков прогресса опухолевого процесса обнаружено не было.  

Между тем не удалось достигнуть функциональной компенсации пораженных черепных нервов (IX-XII) после проводимого лечения больных.

                                                   Заключение:

Оптимизация хирургического вмешательства с учетом классификации опухолевого процесса по Fisch позволяет радикально удалить ЯБП класса А, B и С1, и получить удовлетворительные результаты при опухолях класса С-2.

Лучевая терапия, применяемая при остаточной опухоли или опухолях класса D2, предотвращает процесс прогрессирования опухоли (очевидно за счет образования периваскулярного фиброза), что может способствовать проведению в дальнейшем безопасной с нейрохирургом комбинированной операции.


Соседние подразделы:
Ограниченный рак гортани (I-II стадии)
Рак гортани III-IV стадии
Опухоли верхних дыхательных путей
Краниофациальная резекция
ОПУХОЛИ И ОПУХОЛЕПОДОБНЫЕ ОБРАЗОВАНИЯ ПОЛОСТИ НОСА, ОКОЛОНОСОВЫХ ПАЗУХ И ГЛАЗНИЦЫ...
Инвертированная папиллома полости носа
Каротидная хемодектома
Ювенильная ангиофиброма носоглотки
Опухоли глоточного отростка околоушной слюнной железы
Опухоли глоточного отростка околоушной слюнной железы (ОСЖ) встречаются относительно редко: составляют менее чем 20% всех опухолей ОСЖ и - 0,5% всех опухолей головы и шеи....
Ринопластика
Планирование ринопластики основано на анализе внешности и психологического статуса пациента и предполагает следующие шаги: 1. Определение целей пациента:...
Подразделы: Иллюстрация (46).
Otoskleroz
Расщелина нёба
Боковая (бранхиогенная) киста шеи
Хоанальный (конхохоанальный) полип

Количество просмотров: Счетчик посещений Counter.CO.KZ - бесплатный счетчик на любой вкус!
Опухоли глоточного отростка околоушной слюнной железыОпухоли глоточного отростка околоушной слюнной железы (ОСЖ) встречаются относительно редко: составляют менее чем 20% всех опухолей ОСЖ и - 0,5% всех опухолей головы и шеи....
Открыть раздел Опухоли глоточного отростка околоушной слюнной железы
РинопластикаПланирование ринопластики основано на анализе внешности и психологического статуса пациента и предполагает следующие шаги: 1. Определение целей пациента:...
Открыть раздел Ринопластика
Хоанальный (конхохоанальный) полип Хоанальные полипы (ХП), несмотря на некоторые сходства с полипозными риносинуситами, относительно клинического проявления заболевания и морфологической структуры образования, они, в...
Открыть раздел Хоанальный (конхохоанальный) полип