"Оториноларингология-хирургия головы и шеи" Азербайджанская Центральная Дорожная больница, Баку - [Наш адрес: AZ1117, Баку, 5025 квартал; телефон: (+994 12) 406 95 83]
ГлавнаяО клиникеМетоды леченияКоллегиФотогалереяВидеоНовостиКонтакты
Цитата

Ограниченный рак гортани (I-II стадии)


 
Лечение больных ограниченным раком гортани (I-II стадии)

При ограниченном раке гортани (I-II стадий) одним из основных методов лечения больных продолжает оставаться лучевая терапия и/или хирургическое вмешательство (различные резекции гортани). Несмотря на успешное применение эндоларингиальной микрохирургии при ограниченном раке гортани и использования при этом различных режущих инструментов (механические, электрохирургические, лазерные, ультразвуковые) для оценки достоинств каждого метода требуется проведение дальнейших научных поисков, а также накоплений достаточного клинического материала с целью создании «идеального скальпеля».

Достаточно убедительных данных о преимуществе того или иного традиционного метода при лечении больных с ограниченным раком гортани отсутствуют, поэтому специалисты нередко исходят из реальных возможностей того лечебного учреждения, в котором находятся больные. Если в публикациях, исходящих из некоторых онкологических учреждений, представлены сведения о высокой эффективности лучевой терапии при ограниченном раке гортани [2, 4, 13], то в оториноларингологических клиниках отдается предпочтение хирургическому вмешательству [5, 6, 8, 14].

В основе выбора метода лечения больных с данной патологией, лежат убедительные данные, свидетельствующие об отсутствии различия между результатами применяемой лучевой терапии и хирургического вмешательства. Так, согласно данным литературы, число 5-летних излечений при резекциях гортани аналогично результатам при лучевом методе, и достигает при I стадии 82-95%, при II – 55-66% [5, 7, 9, 10, 11]. Представленные аргументированные сведения различных авторов устраняют бытующие мнения по относительно преимущества того или иного метода лечения больных с ограниченным раком гортани. В тоже время аргументы, касающейся в пользу лучевой терапии (возможность сохранить функцию гортани) или свидетельствующие о превосходстве хирургического вмешательства (при инфильтративной и смешанной форме роста опухоли) создают немалые трудности для практических врачей в правильном выборе метода лечения больных. Между тем по данным Lawson W. и Som M. [12], рецидив рака гортани I стадии в отдаленные сроки (5 – 25 лет) после лечения чаще наблюдается у больных, которым проводилась лучевая терапия (9%), чем у больных, подвергнутых только хирургическому лечению (3, 9%).

Вопросы обоснованного выбора того или иного метода лечения при раке гортани I-II стадий время от времени продолжают обсуждаться специалистами [1, 3].

Из числа больных раком гортани находившихся под нашим наблюдением (всего 42 больных) у 12 (28,6%) из них имелось ограниченный рак гортани с поражением в основном вестибулярного и складочного отделов органа. Все больные были лицами мужского пола (средний возраст 64 лет).

К обследованию больного приступали после сбора анамнеза: производили наружный осмотр и пальпацию шеи. На следующем этапе обследования производилась ларингоскопия, а в отдельных случаях (при затруднении осмотра гортанных желудочков, подскладочного отдела и фиксированного отдела надгортанника), она дополнялась ларингофиброскопией или компьютерной томографией. Обследование гортани завершалось биопсией опухоли.

Гистологическое исследование показало, что преобладали плоскоклеточные формы рака, в том числе ороговевающие у 8 больных, неороговевающие у 3, недифференцированный рак у 1.

У 6 больных новообразования имели экзофитную форму роста, у 4 – эндофитную и у 2 – смешанную. Среди 12 больных у 7 диагностировано поражение вестибулярного отдела (у 2 Т1, у 5 Т2), и у 5 – голосового (у 1 Т1, у 4 Т2).

Мы осуществляли почти все виды резекции гортани, которые были разработаны в разное время различными авторами – хордэктомию, боковую, переднюю, переднебоковую, гемиларингэктомию и надскладочную горизонтальную резекцию. 

Применение различных видов резекций у больных с ограниченным раком гортани осуществилось нами с учетом общепринятых показаний разработанных на основе определенных закономерностей, зависящих, прежде всего от первичной локализации опухоли и/или от ее распространенности в том или ином отделе органа. Сведения о больных раком I-II стадий (T1-2 No Mo), подвергавшихся различным видам резекции гортани представлены в таблице.

Табл. Распределение больных раком I-II стадий (T1-2 No Mo), подвергавшихся различным видам резекции гортани в зависимости от первичной локализации опухоли и/или формы ее роста


Табл. Распределение больных раком I-II стадий (T1-2 No Mo), подвергавшихся различным видам резекции гортани в зависимости от первичной локализации опухоли и/или формы ее роста

Так, хордэктомия была произведена у 1 больного c ограниченной экзофитной опухолью голосовой складки без перехода процесса на комиссуру и голосовой отросток черпаловидного хряща; боковая резекция гортани – у 2 больных с опухолью среднего отдела гортани, распространяющейся на гортанный желудочек, вестибулярную складку и на нижний отдел гортани (комиссура и черпаловидный хрящ были интактны).

Передняя резекция гортани выполнена у 4 больных с опухолью исходящей из комиссуры и поражающей при этом прилегающие к ней участки обеих голосовых складок (у одного из них опухоль распространялась на субкомиссуральную область, еще у одного – на передние участки вестибулярных складок). 

Переднебоковая резекция гортани произведена у 2 больных с опухолью среднего отдела гортани распространяющейся на переднюю комиссуру, гортанный желудочек, вестибулярную складку и на нижний ее отдел (при наличии интактности черпаловидного хряща подвижность голосовой складки была ограничена).

Гемиларингэктомия была выполнена у 1 больного с опухолью среднего отдела гортани распространяющейся на гортанный желудочек, вестибулярную складку и на голосовой отросток черпаловидного хряща (подвижность пораженной половины гортани была сохранена). 

Надскладочная горизонтальная резекция гортани – у 2 больных с поражением надгортанника, у которых опухоль также распространялась на передние отделы обеих вестибулярных складок, при этом инфильтрация вестибулярных складок и гортанных желудочков отсутствовала, подвижность обеих половин гортани была сохранена. 

Мы, как и все хирурги за исключением хордэктомии, передней и надскладочной горизонтальной резекции гортани (при которых рану зашивали наглухо) на завершающем этапе всех других операций сформировывали ларингостому с тампонированием просвета гортани по Микуличу (во всех случаях операция производилась под общим обезболиванием с выполнением превентивной нижней трахеотомии).

Через 3-4 дня производили смену тампонов, а спустя 7-8 дней их полностью удаляли одновременно вместе с трахеотомической трубкой. При отсутствии признаков рецидива опухоли ларингостому закрывали через 2-3 мес после операции. 

В послеоперационном периоде проводили противовоспалительную, общеукрепляющую, детоксикационную, десенсибилизирующую и симптоматическую терапию. За исключением больных подвергавшихся горизонтальной резекции гортани, у которых осуществлялось зондовое питание, во всех других случаях питание осуществлялось обычным путем.

По завершении лечения все больные были выписаны из стационара без признаков опухоли в гортани и регионарных метастазов. Отдаленные результаты лечения больных прослежены в сроки 5 лет и более. 

Результаты лечения оценивали по частоте появления рецидива и (или) регионарных метастазов, а также критериям выживаемости больных. 

Из 12 оперированных больных только у 2 со II стадией заболевания в различные сроки после операции возникли рецидивы опухоли. У обеих больных до операции имелось поражение вестибулярного отдела гортани с эндофитной формой роста опухоли. Так, у одного из них с первичной локализацией опухоли на голосовой складке и с распространением ее на гортанный желудочек и вестибулярную складку, была произведена боковая, а у другого, с первичной опухолью гортанного желудочка с распространением ее на вестибулярную складку и переднюю комиссуру, – перендебоковая резекция гортани. 

Рецидивы опухоли у оперированных больных возникли соответственно через 1 и через 1 год 4 мес после операции. У обоих больных была произведена ларингэктомия. Несмотря на отсутствие рецидива заболевания, у одного из них (ранее перенесшего передебоковую резекцию гортани), через 3 года 4 мес после первой операции возникли регионарные метастазы. 

Очевидно, в обоих случаях, была недооценка значения поражения гортанного желудочка, при котором, по данным некоторых авторов [2] нередко имеет место (в 13-15 % случаев) инвазия щитовидного хряща с деструкцией последнего. 

Сравнение ларингоскопической картины при поступлении и макропрепарата у больных с рецидивом опухоли подтвердило наличие опухолевой инвазии щитовидного хряща. К сожалению, эти признаки не были клинически выявлены при обследовании больных до операции. Это в свою очередь не позволило определить показания к расширенной переднебоковой резекции гортани.

Недооценка клинических данных и распространенности опухоли с вовлечением в процесс гортанного желудочка у обоих больных, по-видимому, явилась основной причиной неправильного выбора метода резекции гортани, что привело к возобновлению роста опухоли после операции, а также появлению регионарных метастазов у одного из них.

Что касается больного с метастазами в лимфатические узлы шеи, то в результате тактической ошибки врача другого стационара (куда больной обратился по поводу возникновения припухлости на шеи) была допущена диагностическая ошибка, что привело к затягиванию сроков оказания больному специализированной помощи. Это явилось причиной безуспешности лечения, несмотря на проведение лучевой терапии и операции Крайла. Для иллюстрации приводим выписку из истории болезни.

Больной М., 59 лет, поступил в отделение 11.05.94 г. с диагнозом рака гортани II стадии. Несколько лет страдал хроническим ларингитом, курил на протяжении 20 лет. Лечился у оториноларинголога по месту жительства смазываниями и полосканиями; эффекта не было. В конце марта 1994 г. был направлен в наше отделение, где при обследовании выявлен рак гортани, подтвержденный гистологически. 

При поступлении: в области передней комиссуры мелкобугристая опухоль, распространяющаяся на левую вестибулярную складку и гортанный желудочек. Обе половины гортани подвижны. Регионарные лимфатические узлы не увеличены. 

19.05.94 г. произведена операция – левосторонняя переднебоковая резекция гортани с формированием ларингостомы. Опухоль с изъязвлением занимала переднюю комиссуру, левую голосовую складку и гортанный желудочек. Гистологическое исследование: опухоль по своему строению напоминает плоскоклеточный рак, инфильтрирующий подлежащие ткани до уровня желез. Послеоперационный период протекал без осложнений. 

В дальнейшем больной дважды поступал в отделение с явлениями перихондрита. При ларингофиброскопии (в марте – апреле 1995 г.) в области оставшейся правой голосовой складки, на границе с кожным лоскутом, обнаружены грануляционные разрастания розового цвета. В этой же области обнаружен небольшой участок (диаметром 0,5 см), покрытый фибринозным налетом. Гистологическое исследование биопсийного материала (дважды) признаков опухоли не выявило. 

При повторном поступлении 8.09.95 г. в области правой голосовой складки сохранялись мелкобугристые разрастания розового цвета. Гистологическое исследование биопсийного материала выявило наличие плоскоклеточного рака. 18.09.95 произведена ларингэктомия. При осмотре макропрепарата в области правой голосовой складки определялась мелкобугристая инфильтративная опухоль, распространяющаяся в гортанный желудочек. При гистологическом исследовании выявлено разрастание плоскоклеточного рака с ороговением. Послеоперационный период без осложнений. 

В октябре 1997 г. (через 2 года 1 мес после ларингэктомии) на шее слева появился плотный смещаемый узел. При неоднократном обращении больного к врачу иного стационара, узел расценивался как воспалительный процесс. В феврале 1998 г. по месту жительства проведено противовоспалительное лечение. 03.04.98 г. больной вновь обратился в наше отделение.

При поступлении: слева в верхней трети шеи плотный, ограниченно смещаемый узел размером 8 × 6 см без четких границ, в виде инфильтрата. С 13.04 по 11.05.98 проведен курс предоперационной гамма-терапии (в ОНЦ МЗ Азербайджанской Республики) с двух полей 8 × 15 см на область узла шеи слева (СОД 32 Гр). 04.06.98 операция Крайла слева. Часть опухоли удалить не удалось в связи с тем, что она прорастала развилку сонной артерии. Гистологически найдены метастазы плоскоклеточного рака с ороговением. В послеоперационном периоде с 28.06 по 17.07.98 произволась дистанционная гамма-терапия на остаточную опухоль (СОД 24,5 Гр). Рост метастазов продолжается, 05.08.99 г. больной умер.

При динамическом наблюдении у 10 из 12 оперированных больных признаков рецидива обнаружено не было. Из числа функциональных нарушений у больных в послеоперационном периоде имело место незначительное затруднение дыхания при физической нагрузке и нарушение голосообразования. 

Определение показаний к различным вариантам резекций гортани с учетом данных о первичной локализации опухоли и ее распространенности позволило нам обеспечить 5 – летнюю выживаемость большинства больных.

Результаты проведенных различных видов резекций гортани у больных с ограниченным раком гортани оправдывают тактику хирургического вмешательства при данной патологии.

Наша точка зрение совпадает с мнениями некоторых авторов, доказавших приоритет хирургического вмешательства при раке гортани I-II стадий [3]. Погрешность в диагностике, иногда имеющая место при поражении гортанного желудочка, или тактические лечебные ошибки могут способствовать возникновению рецидивов и метастазов, что ухудшает прогноз при ограниченном раке гортани.

Возникновение некоторых функциональных нарушений (в частности нарушение голосообразования), связанных с применением различных видов резекций гортани, не умоляет достоинства хирургического метода лечения больных.

Литература

1. Вержбицкий Г.В. Некоторые вопросы тактики в лечении больных раком гортани В кн.: Опухоли головы и шеи. Вып 8 – й: Сборник трудов М 1987; 38 – 43. 2. Огольцова Е.С., Матякин Е.Г. В кн.: Диагностические и тактические ошибки при раке гортани. М: Медицина 1989; 222. 3. Огольцова Е.С., Пачес А.И., Матякин Е.Г. и др. Сравнительная оценка эффективности лучевого, хирургического и комплексного лечения рака гортани I – II стадий [T1-2 No Mo] по материалам кооперированного рандомизированного исслдования. Вестн оторинолар 1990; 3: 3 – 7. 4. Пачес А.И. В кн.: Опухоли головы и шеи. М: Медицина 2000; 480. 5. Погосов В.С. Современное состояние вопросов клиники, диагностики и лечения больных опухолями гортани и уха. Съезд оториноларингологов СССР, 8-й: Труды. Суздаль 1982; 225 – 232. 6. Смердов М.Г., Боканова В.А. В кн.: Показания к резекциям по поводу рака гортани. Здрав Белорус 1980; 11: 57 – 59. 7. Фейгин Г.А., Рожинская И.А., Свирский Р.П. К методике выполнения переднебоковой резекции гортани при раке. Журн ушн нос и горл бол 1979; 1: 5 – 9. 8. Филатов В.Ф., Штиль А.М., Зеленков Н.В. и др. Эффективность диагностики и лечения рака гортани по материалам ЛОР – клиники за 20 лет. Вестн оторинолар 1983; 5: 68 – 73. 9. Chevalier D., Beatse V., Darras J. et al. Surgical treatment of T1- T2 glottic carcinoma. Acta otorhinolar Bel 1999; 53: 3: 179 – 180. 10. Cortesna G., De-Stefani A., Cavalot A. Current role of radiotherapy in the treatment of locally advanced laryngeal carcinomas. J Surg Oncol 2000; 74:2: 79 – 82. 11. Franclin G., Minatel E., Gobitti C. et al. Radiation treatment of glottic squamous cell carcinoma, stage I and II: analysis of factors affection prognosis. Int J Radiat Oncol Biol Phis 1998; 40: 3: 541 – 548. 12. Lawson W, Som M: Second primary cancer after irradiation of laryngeal cancer. Ann Otol. Rhinol Laryngol 1975; 84:771-774. 13. Sakata K., Oouchi A., Nagakura H. Accelerated radiotherapy for T1-2 glottic carcinoma: analysis of results. Int J Raial Oncol Phys 2000; 47:1: 81 – 88. 14. Semczuk B., Klonowski S., Szmeja Z. et al. Distant results of surgical treatment in patients with carcinoma of the larynx. Otolaryngol Pol 1994; 48:4: 319 – 321.


Соседние подразделы:
Рак гортани III-IV стадии
Опухоли верхних дыхательных путей
Краниофациальная резекция
ОПУХОЛИ И ОПУХОЛЕПОДОБНЫЕ ОБРАЗОВАНИЯ ПОЛОСТИ НОСА, ОКОЛОНОСОВЫХ ПАЗУХ И ГЛАЗНИЦЫ...
Инвертированная папиллома полости носа
Каротидная хемодектома
Ювенильная ангиофиброма носоглотки
Опухоли глоточного отростка околоушной слюнной железы
Опухоли глоточного отростка околоушной слюнной железы (ОСЖ) встречаются относительно редко: составляют менее чем 20% всех опухолей ОСЖ и - 0,5% всех опухолей головы и шеи....
Яремно-барабанная параганглиома
Ринопластика
Планирование ринопластики основано на анализе внешности и психологического статуса пациента и предполагает следующие шаги: 1. Определение целей пациента:...
Подразделы: Иллюстрация (47).
Otoskleroz
Расщелина нёба
Боковая (бранхиогенная) киста шеи
Хоанальный (конхохоанальный) полип

Количество просмотров: Счетчик посещений Counter.CO.KZ - бесплатный счетчик на любой вкус!
Опухоли глоточного отростка околоушной слюнной железыОпухоли глоточного отростка околоушной слюнной железы (ОСЖ) встречаются относительно редко: составляют менее чем 20% всех опухолей ОСЖ и - 0,5% всех опухолей головы и шеи....
Открыть раздел Опухоли глоточного отростка околоушной слюнной железы
РинопластикаПланирование ринопластики основано на анализе внешности и психологического статуса пациента и предполагает следующие шаги: 1. Определение целей пациента:...
Открыть раздел Ринопластика
Хоанальный (конхохоанальный) полип Хоанальные полипы (ХП), несмотря на некоторые сходства с полипозными риносинуситами, относительно клинического проявления заболевания и морфологической структуры образования, они, в...
Открыть раздел Хоанальный (конхохоанальный) полип