"Оториноларингология-хирургия головы и шеи" Азербайджанская Центральная Дорожная больница, Баку - [Наш адрес: AZ1117, Баку, 5025 квартал; телефон: (+994 12) 406 95 83]
ГлавнаяО клиникеМетоды леченияКоллегиФотогалереяВидеоНовостиКонтакты
Цитата

Эндоскопическое удаление ювенильных ангиофибром носоглотки

 
Эндоскопическое удаление базально-распространенных ювенильных ангиофибром носоглотки

Ювенильная ангиофиброма носоглотки (ЮАН) относится к группе мезенхимальных опухолей и имеет доброкачественную гистологическую структуру. Она обнаруживается исключительно у лиц мужского пола в пубертатном периоде (в возрасте от 7 до 21 года), что дало основание для обозначения её как “ювенильная” или “юношеская”. Частота ЮАН, составляет 50% случаев всех доброкачественных опухолей носоглотки или около 0,05% случаев опухолей головы и шеи.    

По настоящее время основным методом лечения больных ЮАН продолжает оставаться хирургический метод. Все другие методы – склерозирующая, лучевая и гормональная терапия, криохирургия и лазерокоагуляция опухоли, а также эмболизация сосудов, питающих опухоль и химиотерапия, применяются в качестве вспомогательных мероприятий.     

В числе традиционных операций, проводимых при ЮАН, наиболее часто применяются следующие операции: модифицированная операция по Оуэнсу осуществляемая подходом через нёба; операция по Денкеру - через верхнечелюстную пазуху и полость носа с проведением разреза под губой; операция по Муру - через верхнечелюстную пазуху и полость носа с проведением лицевого разреза; операция - через обнаженные костные структуры средней части лица (среднелицевой декортикационный подход).

Наиболее часто применяемые традиционные операции

Модифицированная операция по Оуэнсу - доступ через нёба


Модифицированная операция по Денкеру – доступ через верхнечелюстную пазуху и полость носа с проведением разреза под губой



Модифицированная операция по Муру – доступ через верхнечелюстную пазуху и полость носа с проведением лицевого разреза



Среднелицевой декортикационный подход – Midfacial degloving approach


Между тем, применение различных операций даже при адекватной форме роста опухоли, а также наличии высокой частоты “рецидивов” (11-50%) среди оперированных больных (Ланцов А.А. с соав., 1998, Рзаев Р.М., 2005, MalikM.K. etal., 1991, DaCostaD.M.L. etal., 1992, HermanPh. etal., 1999), сами по себе игнорируют их универсальность, что в отношении обеспечения радикальности хирургического вмешательства и сохранности функций анатомических структур, оставляют желать лучшего.

Внедрение эндоскопической хирургии в ринологию, начавшие в 60-е годы, как адекватный и малоинвазивный хирургический метод, нашло свое применение также при удалении некоторых ЮАН в настоячщее время. По мнению большинства авторов, применение эндоскопической эндоназальной операции в основном оправдано при так называемых “малых” и “средних” опухолях, т.е. в случаях захвата опухолью носоглотки, полости носа, околоносовых пазух и крыловидно-нёбной ямки (Капитонов Д.Н., Нерсесян М.В., 2011, Bernal-SprekelsenM. et al., 1998, Anderhuber W. et al., 1999, Jorissen M. et al., 2000, Arne W.S. et al., 2002, Mair E.A. et al., 2003, Eloy Ph. et al., 2007).

Различия в точках зрения специалистов в вопросах оценки эффективности эндоскопического удаления ЮАН, в частности касающихся значимости формы роста и оценки частоты "рецидива" опухоли, а также вопросов кровопотеря, указывают их дискутабельность, что предопределяет необходимость дальнейшего углублённого изучения затронутых вопросов.

Цель исследования - оценка эффективности эндоскопической эндоназальной операции при удалении базально-распространенных ЮАН.

Материалы и методы исследования. За период 1986-2012 гг. под нашим наблюдением всего находились 46 больных с ЮАН у 28 (60,8%) из которых согласно собственной классификации (Рзаев Р.М., 1987, 2005) имелась базально-распространенная, а у 18 (39,2%) больных - интракраниально - распространенная формы опухоли. В числе больных с базально-распространенными опухолями у 4 больных имелась I (опухоль занимала носоглотку и полость носа), у 19 - II (опухоль занимала носоглотку, полость носа, крыловидно-нёбную ямку, пазухи решётчатой кости и клиновидную пазуху) и у 5 - III (опухоль занимала носоглотку, полость носа, пазухи решётчатой кости, крыловидно-нёбную и подвисочную ямки) категория опухоли (рис.1.).


Эндоскопическое удаление базально-распространенных ювенильных ангиофибром носоглотки

Все пациенты были мужского пола в возрасте от 10 лет до 21 года (средний возраст – 15 лет). Всем больным наряду с общим клиническим обследованием проводили КТ, КА, а в некоторых случаях (при подозрении на распространение опухоли во внутрь черепа и глазницу) и МРТ.

Из 28 больных с базально-распространенной формой ЮАН у 22 (2 больных с I, 15 - со II и 5 - с III категорией опухоли) - ранее (1986-2008 гг.), согласно классификации, были произведены традиционные (в той или иной модификации) операции: по Денкеру, Муру, Оуэнсу и путём проведения среднелицевого декортикационного подхода. Остальным 6 больным произведена эндоскопическая эндоназальная операция (2009-2012 гг.): у 2 из них имелась I, а у 4 больных II категория опухоли (рис.2).

 


Эндоскопическое удаление базально-распространенных ювенильных ангиофибром носоглотки

В качестве мер, направленных на предотвращение кровотечения во время операции, 3 больным - у одного больного с опухолью I и у 2 больных с опухолью II категорией, произведено интраоперационное клипирование верхнечелюстной артерии (через верхнечелюстную пазуху). У остальных 2 больных с опухолью II категорией, одному, произведена перевязка наружной сонной артерии, а другому - предоперационная эмболизация сосудов питающих опухоль (за день до операции). Одному больному с опухолью I категорией, проведение каких либо мер, относительно предотвращения возможного кровотечения не понадобилось.

Оптимизация основных этапов эндоскопических вмешательств, позволила нам разработать собственную тактику эндоскопической эндоназальной операции при удалении базально-распространенных ЮАН - относительно опухолей I и II категории.

Техника удаления I категории опухоли: мобилизация носового и носоглоточного сегмента опухоли

Основные этапы операции: медиопозиция/или резекция средней носовой раковины, удаление крючковидного отростка, передняя и задняя этмоидэктомия, идентификация крыловидно-нёбного отверстия, мобилизация носового сегмента опухоли (сепарирование опухоли от структур решётчатой и нёбной костей), резекция заднего конца перегородки носа (задняя септумэктомия), мобилизация носоглоточного сегмента опухоли ("две ноздри + четыре руки"), эндоназальное/или эндооральное удаление опухоли.

Так, после инфильтрационной анестезии носовых раковин на операционном столе (под общим обезболиванием), под контролем эндоскопа (угол обзора 30°), используя элеватор (Cottle), вначале отодвигается в сторону средняя носовая раковина, затем, сделав глубокий разрез в области крючковидного отростка, с помощью прямых щипцов (Blakesley) производится его полное удаление. Далее, используя прямые (Blakesley) и изогнутые на 45° (Blakesley-Wilde) щипцы, вскрывается решетчатая пазуха - удаляются передние, и задние ячейки решётчатой кости (этмоидэктомия). На этом этапе можно идентифицировать верхний сегмент опухоли при распространении её в клиновидную пазуху. Расширяя, таким образом, естественное соустье верхнечелюстной пазухи и ещё более отодвигая в сторону среднюю носовую раковину, идентифицируется и широко обнажается крыловидно-нёбное отверстие. Далее с помощью элеватора и щипцов производится частичное сепарирование боковой части опухоли от костных структур решётчатой и нёбной костей. Используя шейвер, освобождается задняя и вся боковая часть опухоли, и тем самым достигается достаточная мобилизация её в приделах операционной раны. 

Для окончательной мобилизации опухоли в носоглотке, особенно при её обтурации, операция проводится по принципу "две ноздри + четыре руки". Так после резекция заднего конца перегородки носа (задняя септумэктомия), с помощью "обратного выкусывателья" (Stammberger), перемещая эндоскоп и наконечник отсоса в противоположную ноздрю, ассистентом проводится дальнейшая визуализация операционной раны, синхронно с хирургом, завершавшего мобилизацию опухоли в носоглотке.

Окончательное выделение опухоли от окружающих структур полости носа и носоглотки позволяет осуществить полное удаление опухоли через нос, а при её больших размерах - через полость рта.    


Техника удаления II категории опухоли: мобилизация опухоли в крыловидно-нёбной ямке

Основные этапы операции: видоизмененная эндоскопическая операция по Денкеру включающая в себе резекцию медиальной и передней стенок верхнечелюстной пазухи, резекция задней стенки верхнечелюстной пазухи, деваскуляризация опухоли путём окклюзии верхнечелюстной артерии, мобилизация опухоли в крыловидно-нёбной ямке, эндоназальное/или эндооральное удаление опухоли.

При распространении опухоли в крыловидно-нёбную ямку требуется проведение медиальной максиллэктомии, которая позволяет осуществить клипирование верхнечелюстной артерии непосредственно через пазуху. При этом по существу выполняется видоизмененная эндоскопическая операция по Денкеру, которая в отличие от классического варианта осуществляется эндоназальным путём. Так, до начало сепарирования опухоли, предварительно удаляются медиальная стенка верхнечелюстной пазухи, включая нижнюю носовую раковину, а также резецируется перпендикулярная часть нёбной кости. Далее рассекая слизистую оболочку вдоль края грушевидного отверстия, обнажается, а затем резецируется передняя стенка верхнечелюстной пазухи. Достигая при этом заднюю стенку пазухи, костными кусачками (Stammberger) производится её резекция (вскрывается в виде окна), после чего на нижнем уровне крыловидно-нёбной ямке, идентифицируется конечный отдел верхнечелюстной артерии. Используя стандартный эндоскопический клипаппликатор, на артерию накладывают не менее трех лигирующих клипсов (Grena LTD) и тем самым осуществляют её окклюзию. Так, после наложения клипса, непосредственно на ствол артерии (проксимально), с целью предотвращения ретроградного кровотока, один за другим накладываются (дистально) две другие клипсы: на клиновидно-нёбное (a. sphenopalatina) и нисходящее нёбное (a. palatinadescendens) разветвлений верхнечелюстной артерии. Используя изогнутые риноскопические ножницы, артерия рассекается между проксимально и дистально наложенными клипсами. Далее при помощи аспиратора с изогнутым наконечником (Luer) и изогнутых щипцов (45°), производится безопасное сепарирование деваскуляризованной опухоли от крыловидных и нёбных мышц. После мобилизации опухоли в крыловидно-нёбной ямке осуществляется её полное удаление эндоназальным/или эндооральным путём.


Возникнувшее кровотечение в крыловидно-нёбной ямке после удаления опухоли останавливается путём биполярной коагуляцией кровоточащих сосудов.

Достигается гемостаз, производится задняя тампонада носа; эндоназально - на раневую поверхность (в средний носовой ход) вводится смоченная в физиологическом растворе гемостатическая губка "Meroсel" затем производится рыхлая передняя тампонада носа. Тампоны извлекаются спустя 2 дня после операции.

Результаты исследования. Катамнестическое наблюдение показало на отсутствие рецидива опухоли в отдаленные сроки после операции (более 2-х лет).

Несмотря на оказание мер по предотвращению возможного кровотечения (перевязка наружной сонной артерии, клипирование или эмболизация питающих опухоль сосудов, управляемая гипотензия) средняя потеря крови составила 850 мл, а средняя продолжительность операции - 4 часа.

Сравнение этих показателей с данными ранее оперированных нами больных (Рзаев Р.М., 2005) свидетельствует о превосходстве модифицированных операций по Оуэнсу (продолжительность операции 2 часа 55 мин., кровопотеря 650 мл) и Денкеру (продолжительность операции 2 часа, кровопотеря 855 мл) перед эндоскопической операцией при удалении соответственно опухолей I и II категорий (рис.).


Эндоскопическое удаление базально-распространенных ювенильных ангиофибром носоглотки

О преимуществе указанных операций при удалении некоторых базально-распространенных ЮАН (опухолей I и II категории) свидетельствуют также ряд аргументов: наименьшая продолжительность и простата выполнения операции, относительно функционально-щадящие свойства и благоприятные эстетические качества, практически отсутствие каких либо осложнений. Между тем, некоторые отличительные особенности, уступающие в приоритетности эндоскопической операции (продолжительность операции, ряд трудностей в технике операции, немалые экономические затраты, почти идентичные функционально-эстетические показатели), в свете внедрения инновационной технологии, не умоляют её достоинство.

Заключение.

  • Эндоскопическая эндоназальная операция, как и традиционные операции, по Денкеру и/или Оуэнсу, обеспечивает радикальное удаление большинства базально-распространенных ЮАН (опухолей I и II категории).
  • В силу известных аргументов она, вместе с тем, не превосходит возможностей указанных операций, что определяет её значимость как метод выбора при лечении данного контингента больных.
  • Наш скромный опыт эндоскопической операции не претендует на исчерпывающее и окончательное мнение касающегося эффективного удаления некоторых базально-распространенных опухолей, он скорее побуждает к поиску путей рационального применения её, как при удалении базально-распространенных опухолей (включая и опухолей III категории), так и интракраниально-распространяющихся ЮАН.

Эндоскопическое удаление ювенильных ангиофибром носоглотки



Соседние подразделы:
Классификация
Базально - распространенная форма
Интракраниально - распространенная форма
Ангиография

Количество просмотров: Счетчик посещений Counter.CO.KZ - бесплатный счетчик на любой вкус!
Эндоскопическое удаление ювенильных ангиофибром носоглоткиЮвенильная ангиофиброма носоглотки (ЮАН) относится к группе мезенхимальных опухолей и имеет доброкачественную гистологическую структуру....
Открыть раздел Эндоскопическое удаление ювенильных ангиофибром носоглотки
Опухоли глоточного отростка околоушной слюнной железыОпухоли глоточного отростка околоушной слюнной железы (ОСЖ) встречаются относительно редко: составляют менее чем 20% всех опухолей ОСЖ и - 0,5% всех опухолей головы и шеи....
Открыть раздел Опухоли глоточного отростка околоушной слюнной железы
РинопластикаПланирование ринопластики основано на анализе внешности и психологического статуса пациента и предполагает следующие шаги: 1. Определение целей пациента:...
Открыть раздел Ринопластика
Хоанальный (конхохоанальный) полип Хоанальные полипы (ХП), несмотря на некоторые сходства с полипозными риносинуситами, относительно клинического проявления заболевания и морфологической структуры образования, они, в...
Открыть раздел Хоанальный (конхохоанальный) полип