"Оториноларингология-хирургия головы и шеи" Азербайджанская Центральная Дорожная больница, Баку - [Наш адрес: AZ1117, Баку, 5025 квартал; телефон: (+994 12) 406 95 83]
ГлавнаяО клиникеМетоды леченияКоллегиФотогалереяВидеоНовостиКонтакты
Цитата

Ринопластика

 
Ринопластика

Планирование ринопластики основано на анализе внешности и психологического статуса пациента и предполагает следующие шаги: 

1.      Определение целей пациента: 
     а) формы профиля, наличия вдавлений (выпячивания);
    б) формы кончика носа во фронтальной проекции (слишком  круглый, слишком плоский, крючковидный и пр.);
     в) ширины носа (слишком широкий за счет костных структур или за счет крыльев).

2.      Оценка его внешности с эстетических и анатомических позиций;

3.      Составление начального плана операции;

4.      Фотоанализ и оценка альтернатив;

5.      Окончательная доработка плана вмешательства. 


 
Хирургическая анатомия наружного носа (общая характеристика).

Рис. Основные направления, используемые для описания анатомии наружного носа: Ц - цефалическое, К - каудальное, Л - латеральное, М - медиальное, П - переднее, З -  заднее.

При ринопластике принято различать следующие направления, ориентирующие хирурга на соответствующее расположение тех или иных анатомических структур: каудальное, цефалическое, латеральное (наружное), медиальное (внутреннее), заднее и переднее.

Спинка носа начинается в области переносицы, а наиболее узкое место ее костной части расположено на уровне медиальных углов глаз. Затем носовые кости расширяются в каудальном направлении. Костный скелет носа представлен относительно небольшими носовыми костями и расположенными кзади от них лобными отростками верхней челюсти.

Наиболее важные анатомические структуры, образующие скелет наружного носа.

Наиболее важные анатомические структуры, образующие скелет наружного носа.

Рис. 1 – корень носа, 2 – носовая кость, 3 - верхнелатеральный хрящ, 4 - большой крыльный хрящ, 5 – купол, 6 - передний носовой отросток, 7 - край грушевидного отверстия, 8 - дополнительные хрящи. 

Скелет каудальной части носа представлен большими крыльными хрящами, соединенными фиброзными перемычками с  верхнелатеральными хрящами, и каудальным краем перегородки носа. Купола крыльных хрящей в норме образуют наиболее выступающую часть носа и проявляются двумя точками, которые заметны лишь у людей с тонкой или нормальной кожей при достаточном заострении куполов.

Конфигурация подверхушечной (расположенной ниже кончика) части носа зависит от расположения, размеров и формы средних и медиальных ножек крыльных хрящей. В этой зоне носа из-за весьма тонкой и срвщенной с хрящами кожи даже небольшие изменения формы хрящевого скелета становятся заметными, что часто является объектом воздействия хирурга.

Кзади от больших крыльных хрящей расположены дополнительные хрящи и фиброзно-жировая ткань, образующая крыло носа.

                           Покровные ткани носа

Кожа, покрывающая нос, имеет неравномерную толщину и становится толще в направлении сверху вниз. В целом ее толщена находится в прямой зависимости от выраженности подкожного слоя мягких тканей, что оказывает значительное влияние, как на содержание операций, так и на их результаты. Так, тонкая кожа и тонкий подкожный слой тканей способны сократиться после уменьшения тех или иных размеров носа в гораздо большей степени, чем толстая кожа с более значительным подкожным слоем тканей. Это позволяет хирургу планировать при тонкой коже внесение в форму носа относительно больших изменений и получение более четкого рельефа кончика носа. С другой стороны, в этих случаях становятся заметны даже минимальные неровности костно-хрящевого скелета спинки и кончика носа, что, в свою очередь, может привести к неудовлетворительности пациента.

При толстой коже и значительной толщине подкожной клетчатки «точечный» кончик носа с выступающими под кожей двумя четко выраженными точками не получится, да и сами размеры носа можно изменять лишь в относительно степени.

Подкожные ткани представлены четырьмя слоями:

  • подкожная жировая  клетчатка пронизана вертикальными фиброзными перемычками, соединяющими глубокий слой дермы с фиброзно-мышечным слоем. Толщина клетчатки наиболее велика в области переносицы, уменьшается до минимума в зоне костно-хрящевого перехода спинки носа и затем вновь возрастает над кончиком и над цефалическими краями больших крыльных хрящей.
  • фиброзно-мышечный слой представлен пучками коллагеновых волокон, которые окружают мышцы носа, формируя поверхностную и глубокую фасции для каждой мышцы так, что все эти образования действуют как одна функциональная единица. Таким образом формируется поверхностная мышечно-апоневротическая система носа, все части которой связаны между собой.
  • глубокий жировой слой представлен рыхлой клетчаткой, которая отделяет надкостницу (надхрящницу) от мышечного слоя, тем самым, повышая мобильность мышц по отношению к скелету носа.
  • надкостница (надхрящница) покрывает костные (хрящевые) структуры и, выходя за пределы больших крыльных и верхнелатеральных хрящей, создает дополнительную опору для добавочных хрящей. Соответствующие части больших крыльных хрящей соединены фиброзными перемычками, которые являются продолжением перихондрия. 

Кровоснабжение и иннервация наружного носа.

Кровоснабжение и иннервация наружного носа.

Рис. Основные источники артериального кровоснабжения наружного носа: 1 - надглазничная артерия, 2 - надблоковая артерия, 3 - тыльная носовая артерия, 4 - наружная носовая ветвь передней решетчатой артерии, 5 - подглазничная артерия, 6 - латеральная носовая артерия, 7 - угловая артерия, 8 - верхняя губная артерия, 9 - лицевая артерия.

Источники кровоснабжения тканей наружного носа происходят из системы внутренней и наружной сонных артерий.

С точки зрения хирургической анатомии наиболее значение имеют два обстоятельства. Во-первых, ветви соответствующих парных артерий анастомозируют друг с другом на уровне спинки носа, образуя широкую анастомотическую сеть. Во-вторых, кровоснабжение кончика носа осуществляется из трех основных источников: артерий, спускающих по спинки носа, латеральной носовой артерии и верхнегубной артерии. Повреждение последней при использовании открытого доступа не приводит к нарушению кровоснабжения кожи, если сохранены другие источники кровоснабжения.

Венозный отток осуществляется через лицевую, угловую и частично глазную вены, что в ряде случаев способствует распространению инфекции при воспалительных заболеваниях наружного носа на синусы твердой мозговой оболочки.

Лимфоотток из наружного носа происходит в подчелюстные и верхние околоушные лимфатические узлы.

Хирургическая анатомия наружного носа (общая характеристика).

Рис. Основные источники чувствительной иннервации наружного носа: 1 – надглазничный нерв, 2 – надблоковый нерв, 3 – подблоковый нерв, 4 – наружная носовая ветвь переднего решетчатого нерва, 5 – подглазничный нерв.

Чувствительная иннервация носа обеспечивается кожными ветвями  (Iи II ветвями) тройничного нерва (Vпара) черепных нервов. Двигательную иннервацию обеспечивает лицевой нерв.

Особую роль среди этих ветвей играет наружная носовая ветвь переднего решетчатого нерва, которая появляется между носовой костью и верхнелатеральным хрящем, сопровождая одноименную артерию. Эта ветвь иннервирует кожу спинку носа на более каудальном уровне, включая кончик носа, а ее повреждение в ходе ринопластики вызывает его онемение. Для предотвращения этого осложнения хирург должен максимально ограничить объем эндоназального вмешательства и разделять ткани, продвигаясь непосредственно по поверхности хряща

Кожу каудальной части носа иннервирует ветвь нижнеглазничного нерва, блокада которого необходима при операциях под местной анестезией. 

Некоторые объективные и субъективные особенности при планировании ринопластики.

С точки зрения серьезности оснований для ринопластики, всех пациентов можно разделить на следующие группы.

1. Больные с выраженными нарушениями формы носа и резким снижением его эстетических характеристик (напр., выраженное искривление спинки носа, большая горбинка, широкий кончик носа и др.). В большинстве таких случаев проблема очевидна и для пациента, и для хирурга, хотя врач должен оценить ее более глубоко и  детализировать.

2. Больные с умеренными или незначительными изменениями формы носа, которые могут быть относительно легко скорректированы, что не позволяет больному и хирургу сомневаться в оценки результатов операции. Это чаще всего – наличие внешних выступов или, наоборот, углублений на поверхности носа, сочетающихся с малой толщиной мягких тканей, когда изменение формы элементов костно-хрящевого скелета носа приводит  к хорошо предсказуемым результатам.

3. Больные с умеренными или незначительными изменениями формы носа, коррекция которых сложна, иногда трудноосуществима, а результаты ее более сложно оценить. Такие пациенты чаще всего жалуются на «крупный нос», «широкую спинку носа» и (особенно часто) на «некрасивый кончик носа». Решение хирурга в этих случаях далеко не однозначно и во многом зависит как от его опыта и «чувства тканей», так и от психологического «портрета» пациента.

4. Пациенты, настаивающие на решении лишь одной проблемы из многих. Свою беседу с хирургом они обычно начинают словами; «Меня устраивает мой нос, кроме…». Далее чаще всего следует «кончик носа» или другая его часть. Попытки хирурга обратить внимание пациента на другие важные эстетические дефекты (расширение крылья носа, низкая переносица и т.д.) обосновать возможность комплексного подхода к улучшению внешнего вида часто отвергаются. В этих случаях лучше отказаться от операции, так как если пациент не воспринимает разумные аргументы и слушает, но не слышит врача – это малоперспективная ситуациях:

  • не следует производить операцию пациентам, находящимся в состоянии временного душевного напряжения или угнетения, связанного с психологическими травмами (смерть родственников, серьезные неприятности на роботе или в семье). Это не означает, что хирургическое лечение им противопоказано вообще; скорее речь идет о временной отсрочке вмешательства до того момента, внутреннее состояние пациента стабилизируется;
  • не следует производить операцию пациентам, приносящих с собой фотографии артистов, знаменательных  людей с просьбами сделать их похожими на них. Даже если они и правы по-своему, т.е. имеют все основания желать улучшения внешности, они не сознают в полной мере того, что изменение внешности имеет пределы. 

5. Пациенты, перенесшие ринопластику, выполненную другим хирургом, могут быть, в свою очередь, разделены на 2 группы: 1) с удовлетворительными (хорошими) результатами операции, неудовлетворительность пациента является следствием его повышенной требовательности, и 2) когда существуют объективные проблемы, которые в результате операции можно если и не решить, то хотя бы уменьшить. В первом случае решение хирурга очевидно, хотя отказ от операции часто сопровождается долгими уговорами и даже его слезами. Если же у больных с нормальной психикой имеются явные проблемы, то решение об операции (при наличии к этому достаточных оснований) также ставит хирурга в выгодную позицию. Всем понятно, что переделывать чужую работу, как правило, труднее, чем делать ее правильно с первого раза.

6. Пациенты, которые не могут сформулировать свою проблему. Обычно такой пациент описывает хирургу одну – две проблемы (напр., «нос – картошкой» или наличие горбинки). Способность перечислить 4-5 проблем должна настораживать, так как может быть следствием его повышенной требовательности. В некоторых случаях хирург слышит слова: «Посмотрите, доктор, со своей точки зрения. Вы же – специалист, поэтому ваше решение будет наилучшим». Это – весьма опасная позиция, так как если пациент не может сформулировать свою проблему, то хирург не может ее сфокусировать, а значит, и оценить возможность решения.

Последовательность основных этапов ринопластики.

Последовательность основных этапов ринопластики.

Наиболее часто при комплексном вмешательстве на элементах наружного носа мы придерживаемся такой последовательности обработки анатомических структур.

Следует отметить, что очередность рассматриваемых этапов ринопластики может существенно изменяться в зависимости от конкретной ситуации и индивидуальных предпочтений хирурга.


 

Все хирургические вмешательства при ринопластике, осуществляются путем закрытого и/или открытого доступов.

Закрытый доступ.

При закрытом доступе, разрезы производятся в области преддверия носа, поэтому образующиеся рубцы незаметны при внешнем осмотре. Значимое преимущество, имеющее место при закрытом доступе в то же время сочетается с не менее значительным недостатком: основная часть манипуляций хирурга выполняется без визуального контроля или с резко сниженным контролем, что приводит к уменьшению точности хирургических действий. Соответственно уменьшается и предсказуемость будущих результатов операции. Выделяют следующие виды закрытых доступов: подкрыльный краевой, межхрящевой, чресперегородочный (трансколюмеллярный).

Хирургические доступы.

Рис. Подкрыльный краевой доступ: основное показание к его использованию является необходимость в проведение вмешательства на передних отделах носа при наименьшей реконструкции спинки носа.

Хирургические доступы.

Рис. Межхрящевой доступ: может быть использован при изолированном вмешательстве на спинке носа. Как правило, его сочетают с чресперегородочным доступом, что открывает более широкий обзор хряща носовой перегородки, а также хрящевой части спинки носа.

Хирургические доступы.

Рис. Чресперегородочный (трансколюмеллярный) доступ: в сочетании с межхрящевым и/или подкрыльным краевым доступом позволяет увеличить степень визуального контроля при вмешательстве на носовой перегородки и хрящевой части спинки носа.

Открытый доступ.

Открытый чресколонный (чресколумеллярный) доступ. При этом доступе пересекают кожную часть носовой перегородки на ее самом узком участке с последующим отделением лоскута мягких тканей, включающего кожу и рыхлую клетчатку, расположенную в промежутке между медиальными ножками. В результате этого широко обнажается хрящевой скелет кончика носа, а также большая часть спинки носа, что дает хирургу максимальные возможности для оценки соотношения всех важных анатомических структур.

Чресколонный доступ, как правило, сочетается с подкрыльным краевым доступом и значительно расширяет арсенал хирургических возможностей. Он предоставляет хирургу уникальные возможности сохранить анатомическое и структурное единство носа при изменении его формы. Значительно возрастает и степень контроля над выполнением самых сложных вариантов ринопластики, что качественно улучшает ее результатов. Поэтому чем сложнее предстоящая ринопластика, тем больше у хирурга оснований использовать открытый доступ.

Наиболее часто это необходимо при сложных вариантах реконструкции кончика и спинки носа, а также при всех повторных реконструкций.

Некоторые основные этапы ринопластики с использованием открытого доступа.

Оценка результатов ринопластики.

Результаты ринопластики оценивают в 2 этапа. Через 1½ - 2 мес после вмешательства, когда состояний тканей в основном нормализуется, результаты операции могут быть оценены предварительно. В то же время следует объяснить пациенту, что после этого форма носа будет в какой то степени изменяться вследствие постепенного созревания рубцовой ткани.

Следует отметить, что форма носа может изменяться и позже в связи с развитием возрастных изменений тканей и птозом кожи лица. Так, опущение бровей сопровождается расслаблением спинки носа, что приводит к заметному опущению кончика носа. Вот почему у пациентов в возрасте 45-50 лет при необходимости увеличить ротацию кончика носа вверх иногда приходится ставить вопрос о дополнительном выполнении подтяжки кожи лба. При неудовлетворенности пациентов результатами операции должно пройти не менее 6 мес после последней операции, прежде чем можно принят достаточно обоснованное решение о дальнейших действиях.


 
Планирование ринопластики: *Коррекция высокой спинки носа (резекция костной и хрящевой части); *Изменение объёма и формы кончика носа (уменьшение проекции кончика носа с сохраненным его расположения); *Ротация кончика носа вверх; *Коррекция формы куполов больших крыльных хрящей; *Укрепление колонны носа хрящевым трансплантантом; *Укрепление крыльев носа хрящевым трансплантантом.

 

"DOBROMED BAKU HOSPITAL"


 

 

 
Если нос выглядить широким вследствие увеличенного расстояния между точками его кончика, то сближение медиальных стенок купола постоянными швами может уменьшить это расстояние.


 
Among persons with nasal obstruction in 13 % that is promoted by presence of a collapse of the nasal valve. Frequently to development of the given pathology can promote rhinoplasty (79 %), a trauma (15 %) and congenital anomaly of the nose (6 %). For elimination of the having defects which are the reason nasal obstruction in this case, it has been made opened rhinoseptoplasty. Septoplasty at the first stage of operation has allowed to make simultaneously correction of structures nasal cavity, and also to eliminate presence of collapse of the external and internal nasal valve at the second stage by means of transplants from septal cartilage the patient.

Дополнительные подразделы:

Иллюстрация

Количество просмотров: Счетчик посещений Counter.CO.KZ - бесплатный счетчик на любой вкус!
Опухоли глоточного отростка околоушной слюнной железыОпухоли глоточного отростка околоушной слюнной железы (ОСЖ) встречаются относительно редко: составляют менее чем 20% всех опухолей ОСЖ и - 0,5% всех опухолей головы и шеи....
Открыть раздел Опухоли глоточного отростка околоушной слюнной железы
РинопластикаПланирование ринопластики основано на анализе внешности и психологического статуса пациента и предполагает следующие шаги: 1. Определение целей пациента:...
Открыть раздел Ринопластика
Хоанальный (конхохоанальный) полип Хоанальные полипы (ХП), несмотря на некоторые сходства с полипозными риносинуситами, относительно клинического проявления заболевания и морфологической структуры образования, они, в...
Открыть раздел Хоанальный (конхохоанальный) полип