Опухоли глоточного отростка околоушной слюнной железы

Опухоли глоточного отростка околоушной слюнной железы (ОСЖ) встречаются относительно редко: составляют менее чем 20% всех опухолей ОСЖ и - 0,5% всех опухолей головы и шеи. В большинстве случаев они бывают доброкачественными, в числе которых превалируют плеоморфные аденомы. Частота малигнизации опухолей данной локализации колеблется в пределах 1-7%.

Опухоли данной локализации могут распространяться в парафаренгеальное пространство, как через так называемый шилонижнечелюстной туннель, так и – в результате продолжения роста опухоли ретромандибулярной части ОСЖ. При этом, отодвигая боковую стенку рото – и/или носоглотки медиально, в первом случае опухоль как обычно приобретает характерную для нее форму «гантели», а в другом – овальную форму.

Адекватным методом лечения больных с данной патологией является хирургическое вмешательство, формально осуществляемое путем поверхностной паротидэктомии с последующим удалением глубокой доли железы (содержащей опухоль), которая нередко включает в себе и остеотомию нижней челюсти. Между тем, поверхностная паротидэктомия, наряду с угрозой повреждения лицевого нерва, приводит к выраженной деформации в околоушной области, обусловленной удалением большого объема паренхимы железы и нередко – развитию ушно-височного синдрома Люси Фрей (гипергидроз, покраснение, потепление и гиперестезия кожи). Вместе с тем возможное повреждение нижнего альвеолярного нерва или нижнелуночкового сосудисто-нервного пучка при остеотомии в свою очередь чревато серьезными функциональными нарушениями, что оставляют желать лучшего.

Актуальность проблемы позволяет нам выдвинуть гипотезу, о возможной эффективности сохранения поверхностной доли ОСЖ при удалении некоторых опухолей ее глоточного отростка. Одним из предпосылок к этому служит, то что, щадящее вмешательство на паренхиме железы, обеспечивая адекватный подход к опухоли, позволит устранить опасности повреждения, как лицевого нерва, так и секреторных волокон (вызывающее вегетативные расстройства в околоушной области), идущих к околоушной железе, а также сохранить архитектонику околоушной области.

Цель исследования – попытка эмпирической оценки гипотезы, сохранения поверхностной доли ОСЖ с целью устранения ятрогенных факторов, имеющих место при удалении некоторых опухолей ее глоточного отростка.

Материал и методы. За период 1986-2010 гг. под нашим наблюдением находились всего 33 больных (в возрасте от 29 до 65 лет) с опухолями ОСЖ, у 6 (18%) из которых (4-мужчин и 2-женщины), было установлено наличие опухоли ее глоточного отростка.

Во всех случаях была применена стандартная диагностика, включающая КТ или МРТ, УЗИ и пункционную биопсию которые, дополняя друг друга, позволили нам установить окончательный диагноз, а также идентифицировать точное местоположение опухоли почти во всех случаях до операции.
В числе больных с опухолями глоточного отростка ОСЖ за исключением одного больного, у всех остальных, было диагностировано наличие плеоморфной аденомы.
В отличие от больных (82%), у которых была применена субтотальная (70%) или тотальная (12%) паротидэктомия, у 6 больных с опухолями глоточного отростка ОСЖ, удаление опухоли осуществлялось путем сохранения ее поверхностной доли.

Техника операции

Суть операции заключалась в том, что после проведения типичного разреза как при паротидэктомии (а), задний край ОСЖ отделяется от грудино-ключично-сосцевидной мышцы (б), и вся поверстная доля мобилизуется до уровня основного ствола лицевого нерва (в). Ветви последнего при этом остаются включенными к паренхимы железы и не подвергаются, каким либо воздействиям в процессе операции.

Расширяя операционную рану путем оттягивания нижней челюсти кверху и кпереди, ткани расположенные между грудино-ключично-сосцевидной мышцей и ветвью нижней челюсти, а также находящиеся в глубине позадичелюстной ямки (mm. pterygoideus – externusetinternus, digastricus, stylohyoideus и stylopharyngeus) отделяются от опухоли.

Осуществляя таким путем, подход к переднему отделу парафарингеального пространства, предоставляет возможность произвести безопасное удаление (по отношении сосудисто-нервных структур) опухоли глоточного отростка железы.

Результаты

Все 6 больных, с опухолями глоточного отростка ОСЖ, кроме жалоб на наличие припухлости в околоушно-зачелюстной области, также отмечали на затрудненное глотание – у 3 из них периодически возникали тупые боли в области уха на стороне поражения. У всех больных, боковая стенка ротоглотки, в той или иной степени, была смешение к средине.

Согласно данным радиологическим исследованиям, во всех случаях, опухоль выполняла передний отдел парафарингеального пространства (а, б).
При этом она, в той или иной степени, достигала основания черепа (pars timpanica височной кости и нижней стенки наружного слухового прохода) (а), смещала боковые стенки носо – и ротоглотки к средине (а, б), также достигала задний край угла нижней челюсти, и граничила с шейными позвонками сзади (а).
Сонные артерии, внутренняя яремная вена и нервы, расположенные в задиафрагмальном пространстве, как обычно были смещены кзади (в).

Размеры опухли в диаметре, колебались в пределах 3-6см.
У 5 больных была диагностирована плеоморфная аденома, а у одного - злокачественная смешанная опухоль. Несмотря на позитивное заключение пункционной биопсии (реактивный лимфаденит узла), последняя была установлена при гистопатологическом исследовании макропрепарата: обнаружены участки, характерные для смешанной опухоли, в которой определялись инвазивный рост и клеточные изменения, свойственные раку. От проведения лучевой терапии, больной категорически отказался.
Осложнения, связанные с операцией, рецидивы опухоли или наличие метастазов в сроках наблюдения больных от 2 до 5 лет не обнаружены (в последнем случае срок наблюдения – 9 лет).

Заключение

Наш скромный опыт удаления опухолей глоточного отростка ОСЖ, осуществляемый путем мобилизации (или сохранения) ее поверхностной доли, позволяет считать данное хирургическое вмешательство вполне адекватным, обеспечивающее широкое операционное поле и достаточный обзор операционной раны.
Операция позволяет произвести свободное сепарирование опухоли от окружающих тканей, полное удаление ее (с размерами в приделах до 6 см в диаметре) из парафарингеального пространства, а также избежать при этом повреждения потенциально-ранимых сосудисто-нервных структур и косметического изъяна околоушной области.
Следует подчеркнуть, что залогом радикальной операции при ряде опухолей данной локализации, немалое значение имеет также соблюдение принципиальности элиминации опухоли в пределах здоровых тканей с учетом сохранения ее капсулы.